Bienvenidos a un encuentro con la diabetes tipo 1

"El objeto de este sitio es publicar novedades cientificas, relacionadas con prevencion, diagnostico, complicaciones, tratamiento de diabetes tipo 1, como asi tambien comunicar futuros eventos (congresos, jornadas, campamentos educativos, etc) en el pais e internacionales.
Dirigido a equipo de salud de atencion diabetologica (medicos, enfermeros, educadores, nutricionistas, asistentes sociales, profesores de educacion fisica, psicologos, podologos, etc.), empresas de medicina, pacientes y sus familiares."

martes, 28 de junio de 2011

EMBARAZO Y DIABETES TIPO 1: Controles

Controles Habituales en la Paciente Diabética tipo 1 Embarazada:

1-Cada mes, desde 0 a 27 semanas:

*Rutina de laboratorio ( hemograma, glucemia, urea, creatinina, clearence de creatinina, microalbuminuria, proteinuria, uricemia, urocultivo " en el 1º trimestre mas del 25% de las pacientes tienen infecciones asintomáticas del tracto urinario", HbA1c)
*Ecografía.
*Fondo de Ojo.
*Consulta con diabetólogo y obstetra. (nutricionista cada dos meses, oftalmólogo, nefrólogo, si fuese necesario)

2-A partr de la semana 28 y hasta la semana 31:

*NST cada 7 días (Non Stress Test), si es reactivo, predice una vitalidad fetal por 7 días.
*Ecografía cada 15 días.( el control de crecimiento fetal es muy importante, la hipertensión y vasculopatías, reducen el crecimiento fetal. La hiperglucemia materna, aumenta el crecimiento fetal patológico: macrosomía)
*Resto igual.

3-A partir de la semana 32:

*Dos NST semanales.
*Resto igual.

NON STRESS TEST:Esta es una prueba sencilla que se lleva a cabo en un consultorio de obstetricia especializado y no dura mas de 30 minutos.
Se evalúan los latidos fetales, normalmente hay dos o mas " aceleraciones" de 15 latidos en un periodo de 20 minutos de observación (Test Reactivo !!).
En pacientes diabéticas tipo 1 compensadas, un test reactivo predice una sobrevida fetal de una semana.
Un test insuficiente o un conteo de movimientos fetales bajo, es indicación de internación en guardia de obstetricia, para seguimiento estricto y ecografía de urgencia ( Perfil biofísico: ultrasonido en tiempo real para valoración de vitalidad fetal). A veces hay que efectuar una cesaria de urgencia .

Algo equivalente, aun que de menor sensibilidad es el "conteo de movimientos fetales" que hace la madre, que debe ser de 10 por hora. Se instruye a la madre para que en distintos periodos del día haga estos conteos, valores inferiores deben estimular a efectuar una consulta !!!!.
Esta metodología se usa para prevenir la muerte fetal intrauterina.

sábado, 25 de junio de 2011

EMBARAZO Y DIABETES TIPO 1

La diabetica tipo 1 que se embaraza, constituye al rededor del 0.1 % de todos los embarazos en el mundo occidental.
Son consideradas pacientes de "alto riesgo", dentro del total de embarazadas, debido a que pueden presentar alta morbi-mortalidad materno-fetal.
Sin embargo, un cuidado minucioso, ha disminuído enormemente los riesgos, acercandose casi al riesgo habitual de una embarazada no diabética. (ADA)
Para poder llevar adelante un embarazo y parto saludable, se aconseja "programarlo" !!!!, teniendo un excelente control metabólico, al menos tres a seis meses antes de la concepción, con HbA1c menores de 7 %, y ser asistida por un equipo de salud interdiciplinario ( diabetólogo, obstetra, neonatólogo, nutricionista, educador diabetológico). Es fundamental la colaboración del grupo familiar, asi como la predisposición conciente de la paciente, para lograr la "motivación" necesaria para el éxito.
La niña diabética tipo 1 debe ser prevenida desde la adolescencia que " no puede quedar embarazada fortuitamente", sino que debe usar métodos anticonceptivos apropiados y elegir ( junto al equipo de salud), el momento óptimo para embarazarse.



Factores de Riesgo:

El grado de control metabólico, antes y durante el embarazo, influencian enormemente el pronóstico materno y fetal, asi como también la presencia o ausencia de hipertensión arterial, nefropatía o vasculopatía. Por esto es tan importante el "embarazo programado". La precencia de cetoacidosis durante el embarazo se asocia fuertemente con muerte fetal intrauterina.
La nefropatía, especialmente si se asocia con HTA, aumenta el riesgo de preeclampsia, retardo en el crecimiento fetal y nacimientos prematuros.
El embarazo contribuye al empeoramiento de la enfermedad retineal en la paciente que ya padece retinopatía proliferante, por lo que debe efectuarse panfotocoagulación antes del inicio del embarazo y en algunas ocasiones, el embarazo estará contraindicado para evitar la evolución hacia la ceguera.
La enfermedad coronaria previa, aumenta la mortalidad de la embarazada con diabetes tipo 1.
Otros signos de mal pronóstico durante el embarazo son: pielonefritis y negligencia de la paciente para adherirse al tratamiento intensificado.

Metabolismo Materno Durante el Embarazo:
Durante la gestación, el organismo materno se prepara para proveer un aporte permanente de nutrientes al feto.
Durante el 1º trimestre de un embarazo normal, el feto representa un importante aumento en la utilización de glucosa, con el consecuente descenso de la glucemia materna. Sumado a ello, el estado nauseoso y vomitos ( característico de este estadío) , reducen el consumo de alimentos.
Como resultado de lo anterior, la mujer diabética tipo 1 que se embaraza, tiene mayor tendencia a la hipoglucemia y el requerimiento insulínico puede disminuír.
En el 2º y 3º trimestre, los cambios hormonales ocasionan un aumento en el requerimiento de insulina ( aumento de hormonas contrainsulares, Diabetes Mellitus, Maximino Ruiz)
El lactógeno placentario, prolactina, progesterona alteran la función de la célula beta, produciendo hiperplasia de las mismas e hiperinsulinemia materna. El cortisol, tambien esta aumentado, potenciando la resistencia a la insulina.
En la medida que el embarazo progresa, se eleva el lactógeno placentario, aumenta la resistencia a la insulina, ello favorece un aumento de consumo periférico de acidos grasos en la madre, reservando la glucosa para aporte fetal. Cuando la gestación esta muy avanzada, se acelera la producción de cetosis de ayuno, tal que si la embarazada (no diabética) posterga el desayuno, puede presentar cetonuria positiva en orina.


En la diabética tipo 1 embarazada, puede observarse:

*Periodos de hiperglucemia materna ( aún en las mejor controladas).
*Hiperinsulinemia fetal ( reactiva a la hiperglucemia materna).
*Sobrenutrición fetal.
*Macrosomía fetal.
*hiperinsulinemia fetal ( con hipoglucemia neonatal).

comparacion entre neonato macrosómico y neonato de peso normal

CONSEJO PRE-EMBARAZO:

Para prevenir la morbi-mortalidad materno-fetal asociada a diabetes tipo 1, la paciente debe recibir educación diabetológica reiterada y consejo pre-concepcional adecuado desde la adolescencia. Especialmente en el uso de métodos anticonceptivos y en la necesidad "imperiosa" de efectuar un estricto control metabólico meses antes de la concepción, asi como "programar" el momento del embarazo.
Esto se debe a que las malformaciones fetales, se desarrollan durante la organogénesis, en las primeras 7 semanas (defectos cardíacos y del tubo neural), cuando la paciente puede hasta ignorar que está embarazada. En este caso se pierde la posibiolidad de prevenir estos problemas.
Tambien es frecuente, en la paciente que ha llevado malos controles metabólicos, el parto prematuro, el retardo en la maduración pulmonar, con mayor frecuencia de sindrome de distress respiratorio neonatal, la hipoglucemia neonatales, macrosomía fetal .
Las adolescentes diabeticas tipo 1, deben ser estimuladas a discutir temas relacionados con anticoncepción responsable, cuidados de preconcepción , embarazo programado, con su familia y con el equipo de salud, pidiendole que haga preguntas, que saque todas sus dudas.
Lejos de transmitir temor al embarazo, la meta es darle confianza respecto de una realidad: " la diabética tipo 1 que se embaraza en una situación ideal, tiene casi los mismos riesgos que la mujer no diabetica "

CUIDADOS PRE-CONCEPCIONALES:

*Discutir el riesgo del embarazo con espiritu optimista pero realista.
*Examen minucioso de Fondo de Ojo, retinografía, RFG.
*ECG.
*Eco Stress ( si lleva mas de 20 años de diabetes).
*Analítica de laboratorio: Hba1c, hemograma, glucemia, creatinina, clearence de creatinina,   microalbuminuria, albuminuria, cultivo de orina, pruebas de función tiroidea :TSH, T4 libre.
*Evaluación de Pulsos Periféricos.
*Control del Automonitoreo (testear tambien durante la consulta en consultorio).
*Lanzarse a optimizar el control metabólico para lograr niveles de HbA1c menores de 7% al menos tres meses antes de la concepción.
*Referir la paciente a una nutricionista especializada en el tema, para re-planificar la alimentación.
*Determinar el status inmune contra rubeola (vacunar si fuese necesario)
*Vacuna antitetánica..
*Evaluación psicosocial.
*Iniciar suplementación de acido fólico ( 600 microgramos diarios).
*Suprimir consumo de tabaco, alcohol y/o drogas ( si las hubiese).


METAS GLUCEMICAS DURANTE EL EMBARZO:

Antes de desayuno: 60 mg% a 90 mg%
Antes de almuerzo y cena: 60 mg% a 90 mg%.
Al acostarse: 60 a 90 mg%.
Una hora post comidas: menos de 120 mg%.
Entre las 02:00 hs y 06:00 hs: 60 mg %a 90 mg%.
HbA1c: menor de 6.5%.

NOTA: Cada vez que la glucemia "se escape" a 200 mg % o mas, debe inmediatamente medir cetonas en orina !!!!!!!!

Insulinización Durante el Embarazo de la Diabética Tipo 1:

1)Si programa el embarazo y ya viene tratada con tratamiento intensificado con bomba de infusion:

Sigue igual y va adaptando la programación de la bomba a las nuevas necesidades durante el embarazo, por lo general, el requerimiento puede bajar hasta un 50% del aporte basal en el 1º trimestre, como consecuencia de estado nauseoso y vómito, al comienzo del 2º trimestre, cuando la nausea cede, el requerimiento aumenta progresivamente hasta igualar el previo al embarazo y/o superarlo levemente. En el 3º trimestre, el requerimiento se intensifica grandemente, especialmente hacia el final, pudiendo necesitar entre un 50% y un 100% mas de la dosis que usaba antes del embarazo.

2)Si no programó, pero venia intensificada: sigue igual, que lo anterior.

3)Si viene usando analogos de insulina (Glargina basal y correcciones con Lispro) y programa embarazo:
Durante la programación debe cambiarse la insulina (los análogos estan contraindicados en el embarazo) y pasar a un esquema de NPH o NPH mezclada con corriente (P/ej: Mixtard 20 HM  u 100) en dos dosis ( desayuno 70 % y cena 30%) mas refuerzos con insulina regular antes de almuerzo y merienda. o empezar con bomba, con plan intensificado. Debe aprender a manejar la infusión continua con bomba perfectamente antes de embarazarse.

4)Si viene usando analogos y se embaraza sin programar: Debe cambiar de inmediato a planes de NPH + Regular o NPH mezcladas + regular. En este caso no es conveniente empezar con bomba por que la paciente no tendrá el tiempo necesario para aprender el manejo de este sistema de infusión continua.

miércoles, 22 de junio de 2011

Que Trabajos Puede Desempeñar un Paciente con Diabetes tipo 1 ?

A partir de los enormes progresos logrados en el tratamiento y manejo de la diabetes tipo 1 en los últimos años, la ADA (American Diabetes Association), adoptó la siguiente política respecto del empleo de estos pacientes:
"Cualquier persona con diabetes, insulinodependiente o no, puede ser elegible para cualquier empleo, en el que él o ella este calificado"
( Hypoglycemia and Emplyment / Licensure, Positios Statemente, Diabetes Care 31 ( suppl.1): S 94, 2008. )

A pesar de lo anterior, la discriminación laboral, especialmente para diabéticos tipo 1, sigue existiendo. Esta discriminación, esta basada en el temor de que el paciente sufra algún daño o pueda causar daños a terceros, por el que la empresa contratante deba responder.
Quiza la gran preocupación, es que la hipoglucemia cause una incapacidad repentina.
Los síntomas de hipoglucemia, aparecen cuando la glucemia desciende de 60 mg %, sin embargo esto varía de persona a persona, con la velocidad del descenso glucémico y de las circunstancias que rodeen el episodio.
En general se desarrolla progresivamente, presentando los típicos signos de alarma ( sudoración, taquicardia, ansiedad, hambre). Sin embargo a veces el paciente no percibe estos ssíntomas ( hipoglucemia awareness) o la hipoglucemia se instala muy rápido provocando confusión, estupor, convulsiones, incoherencia e inconciencia..
Si el paciente esta bien entrenado en el manejo de la hipoglucemia, es poco frecuente que haga episodios moderados o severos reiterados ( son mas bien excepcionales); dependiendo de una buena adherencia al tratamiento, de un estricto automonitoreo y portando siempre los elementos para tratar de inmediato la hipoglucemia).
Finalmente los efectos de la diabetes son únicos en cada individuo, siendo inapropiado considerar a todos los pacientes diabéticos tipo 1 por igual.

Los factores a considerar al momento de contratar un diabético tipo 1 son:
1-Las características específicas del empleo.
2-Si el trabajo ofrecerá  la posibilidad del normal control, monitoreo, horarios de alimentación, disponibilidad de alimentos adecuados.
3-Condiciones individuales del paciente: estado de salud previo, que adherencia tiene a su tratamiento, grado de responsabilidad, historia de hipoglucémias.

Negarle un empleo a un diabético tipo 1 que se controla no tiene sentido, ya que también cualquier sujeto no diabético puede incurrir en situaciones que le pongan en peligro a el mismo o a terceros ( manejar en estado de ebriedad).
Se debe desaconsejar trabajos que pongan en riesgo los piés, debido a la dificultad en cicatrización y en caso de llevarlos a cabo usar zapatos especialmente diseñados.
No es conveniente el manejo de maquinarias pesadas o veículos de transporte veloces o aereos en solitario (gruas, aviones).Tampoco escalada en andamios en solitario o buceo en solitario.

domingo, 19 de junio de 2011

DIA MUNDIAL DE LA DIABETES

El " Día Mundial de la Diabetes", se conmemora el 14 de Noviembre en todo el mundo, en honor al día del natalicio de Frederik Banting ( 14 de Noviembre de 1891), quien ganó el Premio Nobel por el descubrimiento de la Insulina y cambió para siempre el pronóstico de la diabetes, especialmente la Diabetes tipo 1.
En todas partes del mundo se llevan a cabo todo tipo de eventos, tendientes a cocientizar a gobiernos, instituciones, personal de la salud, pacientes y público en general: respecto de el gran impacto que esta enfermedad tiene sobre la salud humana, haciendo especial incapié en campañas de detección y prevención, tanto de la enfermedad como de sus complicaciones ( agudas y crónicas).
La OMS estima que hay aproximadamente 220 millones de personas con diabetes al rededor del mundo, de manera que el impacto social es enorme.

Complicaciones Agudas en Diabetes tipo 1: HIPOGLUCEMIA

La presencia de hipoglucemia, suele ocurrir con valores inferiores a 60 mg/ 100 ml, aún que si el paciente no lleva buenos controles, y el descenso de la glucémia es brusco, pueden aparecer síntomas con valores mas altos ( hipoglucemia relativa).
En los pacientes, que reciben una educación diabetológica permanente, llevan un plan alimentario adecuado, respetan la cantidad, calidad, horario de la insulinoterapia y el plan de ejercicio físico, estos eventos no son muy frecuentes. Aún asi la insulinoterapia intensificada, retarda el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas, pero aumenta el número de hipoglucemias (DCCT). Muchas veces suelen ser severas e impredecibles, es decir sin que haya un factor predisponente fácil de identificar. Estos episodios, requieren rápido y adecuado tratamiento.

FISIOPATOLOGIA:
La hipoglucemia ocurre cuando hay un imbalance entre la glucosa que entra en circulación ( producción hepática de glucosa, ingesta de alimentos hidrocarbonados) y la que sale de circulación a través de la captación periférica de los tejidos ("release - uptake - relationship " Francine, R. Medical Management of type 1 Diabetes, 2010).
La inter-relación entre exceso relativo de insulina, demora en la ingesta de alimentos y aumento del ejercicio físico, suelen dar origen al 80 % de estos eventos.
En los sujetos NO diabéticos y sanos, nunca se produce una hipoglucemia, ya que en el interjuego entre insulina y hormonas contra-regulatorias, se protege la integridad del sintema nervioso central, cuyo combustible casi exclusivo es la glucosa.
Glucagón y adrenalina son las hormonas mas importantes en este proceso, por su rapidéz de acción para estimular la liberación hepática de glucosa.
La adrenalina disminuye la captación de glucosa en los tejidos sensibles a insulina y es responsable de la mayoría de los signos de alarma autonómicos.
El paciente con diabetes tipo 1, tiene alterado este exquisito sistema regulatorio por varias causas:

1- La secreción de glucagón es deficitaria dentro de los primeros 5 años del debút de la diabetes ( o al menos inadecuada).
2- Luego de varios años de enfermedad, cuando ya hay neuropatía autonómica, la secreción de adrenalina, también esta disminuída.
3- El umbral de secreción de adrenalina, está disminuída por la sucesivas hipoglucémias a lo largo de la vida.
4- La administración exógena de insulina, nunca puede igualar a la respuesta fisiológica normal.

SINTOMATOLOGIA:

Hipoglucemia leve: temblores, palpitaciones, sudoración, hambre (síntomas adrenérgicos), en general el paciente la advierte a tiempo y la puede tratar por si mismo, ingiriendo 15 gr de hidratos de carbono de rápida absorción por vía oral ( P/Ej: 150 cc de jugo de frutas tipo Ades o similar) y deteniendo toda actividad por unos 15 minutos, hasta la desaparición de los síntomas (parar de caminar, sentarse, parar el automovil a un costado, detener la maquinaria que esté usando).

Hipoglucemia moderada: a lo anterior, se agregan los síntomas neuroglucopénicos, cefalea, cambios de humor, irritabilidad, déficit de atención, confusión.
En esta situación el paciente es incapáz de autoasistirse y debe recibir ayuda de un tercero ( siempre es conveniente que compañeros de escuela, de trabajo, familiares conozcan esta situación y sepan como actuar, a la vez, estos pacientes siempre deben portar los elemntos para tratar las crisis como jugos azucarados o una ampolla de glucagón pre-cargada).
Si el paciente esta en condiciones de deglutir, se le da por boca 15 a 20 gr de H de C de rápida absorción y se detiene toda actividad hasta lograr la recuperación. Hay que tratar de identificar la causa ( si se demoró en almorzar, apenas se recupera debe ingerir alimentos, etc). Si no puede deglutir se puede aplicar una ampolla de glucagón IM, si no lleva consigo, llamar a una ambulancia de emergencia.


Hipoglucemia severa: el paciente está totalmente fuera de sí, combativo, excitado, con sudoración profusa, puede presentar convulsiones tonico-clónicos, incluso otros signmos de déficit neurológico focal ( que ceden con el tratamiento, pero hay que diferenciar de un ACV, que a su véz puede co-existir), se llega al coma hipoglucémico.
En el exámen podemos observar un paciente en coma, muy sudoroso, taquicárdico, hipertenso e incluso puede presentar un IAM durante el episodio ( esto se da en pacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular, es de buena práctica efectuar un ECG luego de la recuperación de la hipoglucemia)
El tratamiento debe ser urgente, colocandosele una vía venosa periférica y administrarle entre 100 cc y 200 cc de dextrosa al 25 %  EV, colocado al paciente de costado para evitar aspiración (nunca intentar recuperarlo por boca!!!), tambien se puede usar una ampolla de glucagón IM o SC ( si el paciente la trae consigo y el acompañante sabe aplicarla). Tener en cuenta llamar a una ambulancia de emergencia, ya que la vida del paciente está en peligro y cuanto mas dure la hipoglucemia, mas posibilidades de secuelas pueden registrarse.

Comentario: La buena educación diabetológica del paciente y su familia y la evaluación periódica de las capacidades del paciente para resolver situaciones como la hipoglucemia, evitan inconvenientes a largo plazo, como el deterioro cognitivo que aparece luego de años de riterados episodiosde hipoglucémias severas. No solo esta en riesgo la vida del paciente, sino la de terceros (cuando va manejando un automobil, un camión, una máquina compleja como una grúa). Es importante que el paciente comprenda y trate de no efctuar deportes o trabajos que son especialmente riesgosos para el (andinismo solitario, natación en solitario, andamios en altura, etc.) o para terceros ( conductor de transporte público).
La ley en la Argentina y en muchos países no pone reparos, para que estos pacientes manejen transporte público, no hace discriminación, sin embargo es el paciente quién tiene que evaluar, si esta en condiciones de efectuar estos trabajos.
Es importante "echar un vistazo" a los niños en medio de la noche, ya que pueden presentar severas hipoglucemias nocturnas, asi como efectuar al menos un monitoreo semanal en medio de la noche ( 0.3 hs), para ver si ocurren hipoglucémias y corregir colaciones y/o dosis de insulina. Esto es válido también en el día que se practicó deportes en forma prolongada y/o extenuante.
Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa son ideales para pacientes que presentan episodios frecuentes de hipoglucemias, mas aún para aquellos, que no perciben los sígnos de alarma previa ( hipoglucemia unawareness ).
La neuropatía autonómica, el uso de drogas ( beta bloqueantes, metilxantinas, inhibidores de la recaptación de serotonina) pueden reducir la percepción de los síntomas de alarma simpáticos y favorecer hipoglucemias severas.
Lectura recomendada: Diabetes Mellitus, Maximino Ruiz, 2008.



Causas comunes de hipoglucemia:

*confundir la dosis matinal con la de la noche.
*confundir la mezcla, cuando la insulina no viene previamente mezclada.
*colocación de insulina rápida o ultrarápida y omisión del alimento correspondiente, en horario.
*colocación de insulina rápida o ultrarápida, seguida de vómito que impida la ingesta de alimentos.
*colocación de sobredosis de insulina (accidental o voluntaria !!!.
*aplicación de insulina en lugares a ejercitar (p/ ej: muslo),acelerando absorción de la misma.
*cambios en el régimen de insulinoterapia o ejercicios.
*retardo u omisión de una comida o la colación nocturna ( se quedó dormido !!).
*ejercicio físico inhabitual y/o extenuante.
*consumo de alcohol (happy hour)
*confusión en la terapeutica asociada a consumo de alcohol o drogas ilegales.
*trastornos alimentarios, especialmente anorexia nerviosa y bulimia.
*acostarse tarde (salir a bailar, sin estar tomando colaciones horarias).
*hipoglucemia IMPREDECIBLE !! (ocurre eventualmente, sin causa evidenta).

martes, 14 de junio de 2011

Complicaciones Agudas de Diabetes Tipo 1: CETOACIDOSIS DIABETICA

Se trata de una severa complicación potencialmente mortal, pero tratada oportuna y correctamente es reversible en la mayoría de los casos
El déficit absoluto de insulina conlleva una alteración grave del metabolismo de proteínas, grasas e hidratos de carbono, pérdida de electrolitos, deshidratación y acidosis metabólica.
Es una "Emergencia Médica" y debe ser referida a una unidad de cuidados intensivos !!!!.

Este trastorno surge por un déficit absoluto de insulina ( debut de la diabetes tipo 1, detención no detectada de la bomba de insulina, omisión voluntaria de la dosis de insulina, etc) o un déficit relativo de insulina, con el concomitante aumento de hormonas contrainsulares (glucagón, adrenalina, noradrenalina, somatotrofina, cortisol, etc) como puede ocurrier en situaciones de stress infeccioso (lo mas frecuente), quirúrgico, traumático, etc.

Los hallazgos metabólicos mas característicos son:

A)Hiperglucemia secundaria a aumento de la producción hepática de glucosa y la falta de utilización periférica de la misma.
B)Diuresis osmótica (glucosuria), seguida de deshidratación (pérdida de agua y electrolitos, especialmente K , Mg y P).
C)Hiperlipidemia, secundaria al aumento desenfrenado de la lipólisis.
D)Acidosis por disbalance entre la producción (aumentada) y la utilización ( disminuída) de cuerpos cetónicos: acido aceto-acético y acido beta hidroxi butírico.
E)Aumento de Anión Gap, secundario a elevación de cetoácidos y acido láctico.

Hallazgos de laboratorio en la cetoacidosis diabética establecida:

pH: menor de 7.2
Bicarbonato menor de 15 meq/L.
Glucemia mayor de 250 mg %.
Elevación de aceto-acético plasmático.
Hematocrito elevado (hemoconcentración)
Leucocitosis con neutrofilia ( hormonas contrainsulares con o sin infección).
Eritrosdimetación elevada.
Natremia: baja, normal o alta (dependiendo de si ya estuvo recibiendo hidratación parenteral).
Potasemia: normal o baja ( siempre hay hipokalicistia !!!!!!!!!!!, la celula esta expoliada de potacio).
PCO2: baja, hiperventilando.
PO2: inicialmente normal.
Urea : normal o alta.
Amilasa, transaminasas: pueden estar aumentadas.

Presentación Clinica:

Síntomas: somnoliencia, sed, poliuria, nauseas, vómitos, dolor abdominal ( si persiste luego de  4 hs de tratamiento o tras la compensación metabólica, sospechar abdomen quirúrgico :apendicitis, perforación de organo hueco, pancreatitis, IAM. Estas patologías pueden co-existir y/o ser la causa desencadenante).
Signos: deshidratación, hiperpnea, respiración acidótica de Kusmaul, haliento cetónico ( a manzanas), deterioro progresivo del sensorio que puede llegar al coma.

Factores Precipitantes:
(Deben ser tratados concomitantemente para evitar el curso tórpido del tratamiento de la cetoacidosis o la falta de respuesta terapéutica)

Infecciones ( el mas frecuente: neumonías, meningitis, gripe, enfermedades eruptivas, etc).
Politraumatismos.
Stress quirúrgico.
IAM.
Uso de drogas esteroideas.
Ejercicio físico extenuante en pacientes previamente descompensados.
Interrupción de la insulinoterapia (accidental, voluntaria)
Politraumatismos.

TRATAMIENTO:
El objetivo principal del tratamiento en las primeras horas es corregir las anormalidades que ponen en peligro la vida del enfermo, especialmente la deshidratación, el déficit insulínico, la acidosis y el déficit de potasio.

Medidas Generales:
1-Internar en UTI.
2-Solicitar rutina de laboratorio, estado acido base y PO2.
3-Efectuar ECG y monitoreo ecgráfico continuo.
4-Colocar una vía venosa, si es en adulto preferir una vía central (medir PVC).
5-Si hay deterioro de sensorio: (SNG, S. Vesical y si es necesario: ARM).
6-Efectuar Rx torax.
7-Pancultivar.

Proceso de Re-Hidratación y Reposicón de Electrolitos:

Estos pacientes han perdido entre el 5% y el 10% de su peso en agua (por varias vías: poliuria, hiperventilación, vómito, diarrea).
La forma mas facil de calcular el grado de pérdida de líquidos es pesarlo y restar ese peso del peso habitual ( si el paciente y/o el familiar lo conoce).
Para la rehidratación inicial, se usa solución fisiológica al 9º/ºº, salvo que el paciente tenga alguna contraindicación (hipernatremia, HTA severa, riesgo de EAP), en cuyo caso se usa suero mixto ( Por cada 500 cc= 250 cc de Sol . Fisiológica 9º/ºº + 250 cc de sol. dextrosada al 5%).
En los niños menores de 10 años el cálculo del volumen a reponer se hace por superficie corporal ( p/ej: un niño de 30 Kg tiene una superficie corporal de aprox 1 m2).
En los primeros 60 a 120 minutos se aporta 10 a 15 ml/ Kg de solución fisiológica 9º/ºº o 500 ml por metro cuadrado de superficie corporal por hora.
Si el paciente presenta fallo de bomba, la perfusión de liquidos debe efectuarse monitoreando la PVC.
Entre la 3º y 4º horas de tratamiento ( siempre vigilando PVC y volumen miccional), se reduce la administración de fluídos a 7.5 ml/ Kg/ hs en adultos o 2500 ml/ m2/ 24 hs en niños.
Cuando la glucemia desciende a 250 mg%, se pasa suero mixto ( o en paralelo dextrosa 5 % y sol. fisiológica), entre 150 y 250 ml/ hs.
Es importante el aporte en paralelo de insulina corriente (regular) por vía endovenosa y si hay buen ritmo diurético (mas de 30 ml/ hs) y aún que el potacio en sangre muestre valores normales, es mandatorio iniciar el aporte de cloruro de potacio, ya que por efecto insulínico, la glucosa ingresa a las células como fosfo-gluconato de potacio y puede generar hipokalemia severa con importantes arritmias.
En forma práctica se indican 15 meq de ClK en el goteo de la primera hora, luego 30 meq de ClK por cada 500 ml de infusión desde la 2º a la 4º hora, para luego volver a 15 meq por cada 500 cc de infusión por las 12 hs restantes ( siempre que no haya contraindicación: IRA, IRC, hiperkalemia mayor de 6 ).
La hipokalemia se observa en el monitor de ECG como ondas T bajas y arritmias y la hiperkalemia con ondas T elevadas y picudas.
Hay que tratar de mantener la kalemia entre 3.5 y 6 meq/L todo el tiempo (ionograma seriado).
Si la diuresis es menor de 30 ml/ hs, hay que ser muy cauto en la administración de ClK, hasta que se mejore la producción de orina.
El aporte de bicarbonato de sodio, ha sido siempre un punto controversial, solo debe aportarse cuando el ph es inferior a 7 o haya una causa co-agregada de acidosis metabólica (sépsis).
Esto se debe a que la acidosis de la cetoacidosis se corriege con hidratación e insulina ( se frena la producción de ceto-acidos). Ademas el aporte inadecuado de bicarbonato puede exacerbar la "acidosis intracelular" y empeorar la hipokalemia.
En caso necesario, la dosis a administrar es de 1 meq/ Kg en las primeras dos horas y repetir en horas subsiguientes, si el ph sigue siendo inferior a 7 ( EAB y Po2 seriado).
El fósforo solo se aporta en casos extremos de hipofosfatemia con fosfato de potacio en dosis que no excedan 1.5 meq/ Kg/ 24 hs , y siempre que no haya fallo renal.
El aporte de fosfato inadecuado puede generar hipocalcemia sintomática !!.

Proceso de Aporte de Insulina:

Este debe hacerse por goteo endovenoso en razón de 0.1 UI / Kg / hs. en las primeras horas, hasta que el paciente esté convenientemente rehidratado, el potacio en sangre se encuentre en rango aceptable ( 3.5 a 5.5) y la glucemia haya descendido a 250 mg % y se haya normalizado el pH.
P/Ej: paciente de 70 Kg, se pasa 7 UI/ hora, esto se logra diluyendo 50 UI de insulina corriente (regular) en 500 cc de sol. fisiológica ( con agregado de 2 cc de sangre del paciente para que la insulina no se adose a la tubuladura) y se pasa a razón de 70 microgotas/ minuto por bomba.
A veces se corrige mas rápido la hiperglucemia que la acidosis, cuando esto sucede, no se debe reducir la dosis ni la velocidad de infusión de insulina, sino comenzar a gotear suero mixto ( 50% Dextrosa 5 % + 50% sol. fisiológica 9º/ºº) o dextrosa en paralelo, ya que la persistencia de la acidosis tiene mal pronóstico.
Si la glucemia baja a 250 mg % o menos y el pH se normaliza ( 7.35/ 7.38 ) y hay tránsito digestivo permeable, sin nauseas; entonces se puede iniciar la insulinoterapia por vía subcutánea cada 4 hs y la ingesta de líquidos y calorías por boca. Aún asi, una vez comenzado este proceso el goteo de insulina endovenoso no debe cerrarse ( nuevo rebote de hiperglucemia hasta que actúa insulina SC), sino reducirse a razón de 0.05 UI/Kg/ hs., hasta 2 horas despúes de haber colocado la insulina SC.
En los niños menores de 10 años, se recomienda mantener valores de hiperglucemia relativa ( +/- 200 mg %) durante las primeras 12 a 18 hs de tratamiento. debido a que en ellos, la reducción brusca de la glucemia puede generar edema cerebral (Estar atento cuando el paciente mejora todos los índices de laboratorio y sobreviene un paradojal depresión del sensorio !!!).
A las 24 hs de tratamiento, puede comenzarse con insulinas lentas u análogos ultralentos y los respectivos refuerzos pre-prandiales con insulina corriente o análogos ultra-rápidos o recolocar la bomba de infusión de insulina reprogramada. Todo ello si la recuperación metabólica, el EAB y Po2, lo permitan, asi como la posibilidad de iniciar un plan alimentario adecuado vía oral.
Recordar que en las primeras semanas habrá una resistencia aumentada a insulina, por lo que deberán usarse dosis mayores e irlas disminuyendo acorde a los records de automonitoreo glucémico.

Complicaciones del Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética:

1-La prematura discontinuación de la insulinoterapia por vía endovenosa ( con nrmalización de valores glucémicos, pero persistencia de acidosis), puede prolongar o empeorar la cetoacidosis.

2-El excesivo aporte de Cl Na y Cl K, pueden generar una acidosis hiperclorémica, especialmete si hay disfunción renal.
Si los valores de Cl en sangre se elevan, se puede hidratar con suero mixto y reeplazar el Cl K por Fosfato de potasio.

3-La demora en la admisnistración de suero glucosado,cuando la glucemia se redujo a 250 mg%,puede prolongar la cetogénesis.

4-Hipoglucemia, se evita reduciendo (pero no suspendiendo) el goteo de insulina una vez que la glucemia alcanzó 250 mg % y se aplico la primera dosis de insulina corriente subcutanea.
Esta complicacion no es muy importante, ya que estando vigilado el paciente continuamente, rapidamente se indica la infusión dextrosada y cede la sintomatología.

5-Presencia de nausea, vómito, parálisis intestinal, arritmias cardíacas, por hipokalemia, cuando el aporte fué insuficiente.

6-Cetoalcalosis metabólica con empeoramiento de la acidosis intracelular, por aporte inadecuado de bicarbonato de sodio, es una situación muy riesgosa !!.Edema cerebral.

7-Edema cerebral:
Esta es la mayor causa de muerte en niños pequeños con cetoacidosis diabética. La incidencia es de aproximadamente 0.5 % de los casos, pero una vez establecida, la mortalidad supera el 25 %, mas otro 25 % que queda con secuelas neurológicas permanentes.
Los pacientes mas predispuestos son los menores de 12 años, diabéticos de reciente comienzo, prolongada duración de los síntomas, como asi también factores relacionados con el tratamiento tales como sobrehidratación rápida, exceso de insulinización en las primeras horas del tratamiento, desenso muy rápido de la glucemia, uso de bicarbonato, aumento de la urea y un alto grado de hipocapnia.
El edema cerebral se manifiesta clinicamente entre las 4 y 12 hs del inicio del tratamiento e incluye cefalea severa,cambios pupilares, incoherencia, vómitos en chorro, hipertensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria, respuesta de decortica`ción y descerebración al estímulo doloroso.
El tratamiento debe ser urgente con manitol en dosis de 0.25 a 1.00 gr/ Kg a pasar en 20 minutos, si no hay respuesta se repite entre 30 minutos y dos horas.
Si no hay respuesta se puede usar sol fisiológica hipertónica al 3% en dosis de 5 a 10 ml/ Kg a pasar en 30 minutos.
Si se logra la estabilización , el paciente debe ser sometido a TAC o RMG cerebral, a fin de descartar otra causa de deterioro neurológico ( 10% de los casos), especialmente trombosis o hemorragias.

Lectura recomendada: cerebral edema in diabetic ketoacidosis. D.L.Levin. Pediatric Critical Care Medicine, 2008.


jueves, 9 de junio de 2011

Diabetes Tipo 1 y Enfermedad Cardiovascular

Las lesiones vasculares en los pacientes diabéticos en general, son mas extendidas, en mayor número, mas graves, menos intervenibles y con mayor mortalidad.
Como consecuencia, la necesidad de la prevención, es una importante meta del tratamiento diabetológico, que se centra en lograr los objetivos metabólicos y prevenir la aparición de las complicaciones cardiovasculares que representan la primera causa de mortalidad.

Pronóstico:
El riesgo de IAM es tan alto en los diabéticos sin enfermedad coronaria como lo es en individuos con enfermedad coronaria previa no diabéticos. ( Haffner. S. M.Mortality from coronary heart disease........N.Engl.J.Med: 1998.)
La diabetes multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, riesgo que se multiplica por doce cuando el paciente presenta enfermedad coronaria.Asimismo, esta enfermedad aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad severa después de un evento coronario .( Capes.S.E. Lancet: 2000).

Coronariopatía en Diabeticos:
La percepción de los síntomas de  isquemia es diferente en diabéticos, con mayor incidencia de isquemia silente. (Kannel.W.B.Ann. Intern. Med. 1988).
Durante la prueba de esfuerzo, ante similar descenso del ST, los diabéticos desarrollan menos angor que los no diabéticos. (Nesto: R.W.Ann. Intern.Med: 1988).
Un porcentaje importante de diabéticos puede desarrollar un IAM sin haber presentado angor, seguramente debido a la neuropatía autonómica. ( Crea. F. Circulation: 1997)
La afectación coronaria en los diabéticos es mas difusa y severa que en la población general, lo que plantea un desafío especial en el momento de decidir el tratamiento mediante revascularización. ( Silva.J.A. Circulation: 1995).

Tratamiento:

1)Aspirina: 81 a 162 mg/ día como prevención primaria en diabeticos que tengan algún otro factor de riesgo agregado ( mas de 40 años, antecedentes familiares, tabaquismo, HTA, dislipemia). (Guías ADA/ AHA).

2)Tratamiento de la Hipertensión Arterial:
El tratamiento de diabéticos hipertensos con IECA, ARA2; Diuréticos, y Beta-bloqueantes es efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares mayores, sin diferencia entre los fármacos. (arch. Intern.Med.: 2005). El estudio ASCOT mostró que el tratamiento con amlodipina/ perindopril, redujo los eventos cardiovasculares totales y procedimientos.
Se propone que la cifra tensional en diabéticos debe ser menor de 130/ 80 mmHg y en aquellos con nefropatía menor de 120/ 75 mmHg. Para lograr estos valores en diabéticos es necesario combinar dos o tres drogas. (Estacio. R., N.Eng. J. med.: 1998).
En los diabeticos con microalbuminuria, los IECA redujeron la microalbuminuria en relación a otros antihipertensivos.(Casas.J.P., Lancet: 2005).
El Estudio HOPE mostró que el IECA Ramipril, reduce los eventos cardiovasculares y el desarrollo de la nefropatía, independientemente del descenso de la presión arterial.

3)Hipolipemiantes:
En los pacientes diabéticos las estatinas reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores(IAM, Muerte Coronaria, ACV, Revascularización Coronaria)
Los efectos secundarios con 10 mg/ día de atorvastatina son bajos (mialgia: 3.6 %,elevación enzimática persistente: 0.4 %, en la medida que aumenta la dosis aumentan los efectos secundarios, pero no significativamente (Estudio PROVE IT-TIMI 22). El uso de fibratos esta indicado solo en hipertrigliceridemias severas ( mas de 500 mg%).
Objetivos del tratamiento: LDL :menor de 100 mg %, HDL: mayor de 50 mg %, TG: menos de 150 mg %,
(Guías de ADA Y AHA)

4)Tratamiento Intervencionista:
El Estudio BARI, incluyó pacientes con enfermedad coronaria multivaso, los angioplastiados tuvieron mayor mortalidad que los sometidos a cirugía de revascularización miocárdica a 10 años.

Lectura recomendada: Doval. H, Tajer. C. "Evidencias en Cardiología" 2008.

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1: Evaluación del Paciente Antes del Inicio del Plan Deportivo

Antes de aumentar la actividad física habitual o encarar un nuevo plan de práctica deportiva, el paciente con diabetes tipo 1 debe ser correctamente evaluado, especialmente si tiene mayor riesgo:

1)Edad mayor de 40 años.
2)Edad menor de 35 años y:
*Mas de 10 años de duración de la enfermedad.
*HTA.
*Tabaquismo activo.
*Dislipidemia.
*Retinopatía pre-prolferante o proliferativa.
*Nefropatía, incluyendo microalbuminuria (mas de 20 mg/ minuto).
*Polineuropatía diabética.
*Neuropatía Autonómica ( diabética o de otra causa).
3)Enfermedad Coronaria (conocida o sospechada).
4)Enfermedad Vascular Periférica.
5)Insuficiencia Renal Crónica (por diabetes u otra causa).
6)Trastornos de Salud Mental.

Evaluación Cardiovascular:
Es de buena práctica efectuar una exaustiva Historia Clinica, ECG de reposo y Ergometría, en paciente asintomático, esto suele ser suficiente.Si en cambio aparecen alteraciones en la prueba ergometrica ( alteraciones del ST, hipotensión durante el esfuerzo o arritmias), debe efectuarse estudio de perfusión miocardiaca a fin de confirmar o descartar enfermedad coronaria. Si es un coronario conocido, el cardiólogo indicara el tipo de ejercicio que puede llevar a cabo y en que condiciones (ambiente cerrado o abierto, sala de rehabilitación, duración, intensidad, etc.)

Evaluación de Enfermedad Arterial Periférica:
Interrogar si existe claudicación intermitente ( a que distancia), piés fríos, presencia o ausencia de pulsos (popliteo, pedio, tibial anterior, etc), perdida de vello en piernas.
La presencia de pulsos periféricos no excluye la arteriopatía, es ideal efectuar un doppler de MI.

Evaluación de Retinopatía:
En paciente asintomatico fondo de ojo periódico y RFG anual, en los que ya presentan retinopatía, especiealmente pre-proliferante o proliferativa, deben evitarse los deportes que generen maniobras de valsalva o eleven mucho la presión arterial (pesas, boxeo, deportes competitivos, aerobic de alto impacto, deportes de paleta, tocar instrumentos de viento, etc).

Evaluación de Nefropatía:
Los pacientes con función renal normal, sin microalbuminuria, pueden practicar deportes sin restricción.
Los pacientes que presentan microalbuminuria ( 20 mg/ min o 200 mcgr/ 100 ml) o con nefropatía establecida ( mas de 200 mg/ min), no pueden practicar deportes que eleven la presión arterial y aumenten la proteinuria.

Evaluación de Neuropatía Periférica:
La presencia de esta alteración, resulta en  la perdida de la sensibilidad protectora en miembros inferiores.
Debe chequearse los reflejos tendinosos profundos (roruliano, aquileo), la sensibilidad vibratoria con diapasón, la sensación de posición (Maniobra de Romberg) , la sensibilidad tactil con monofilamento de 10 gr y la sensación térmica (tubo con agua fría y caliente).
Los pacientes con neuropatía periférica deben evitar ejercicios repetitivos que ocasionesn fricción en piés, los que sean suceptibles de recibir traumas facilmente, tambien aquellos que exijan sobrepeso en las articulaciones (muchos saltos). Deben ser muy cautos a la hora de revisar visualmente los piés antes y después de los ejercicios, usar calzados adecuados e inmediatamente recurrir al equipo de salud si se produce una lesión.

Evaluación de Neuropatía Autonómica:
La taquicardia de reposo ( mas de 100 / min), hipotensión ortostática (caída de la TA sistólca de 20 mm Hg o de la diastólica en 10 mmHg al pasar de decúbito dorsal a la psoición de pié) deben ser evaluadas, asi como otros signos que hablen de neuropatia visceral (vejiga neurogénica, hiporeactividad pupilar, gastroparesia, impotencia sexual, etc)
En estos pacientes esta aumentado el riesgo de eventos adversos cardiovasculares durante la actividad física: síncopes, muerte súbita, isquemia miocárdica silente, inadecuación de la TA al ejercicio ( en mas o en menos). Solo pueden practicar ejercicio leve o moderado por corto tiempo.
Estos pacientes tienen tambien alteraciones en la termoregulación por lo que deben evitarse ambientes muy fríos o calientes ,vestir adecuada indumentaria e ingerir abundante cantidad de liquidos.

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1: Complicaciones Agudas :Hipoglucemias e Hiperglucemias

Debido a que el ejercicio puede potenciar los efectos de la insulina, la presencia de hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediantamente después o varias horas luego de la practica deportiva de intensidad moderada a fuerte y especialmente si el paciente no ha re-adecuado la dosis de insulina y/o el plan alimentario (colaciones previas al inicio y en el entretiempo).
Por el contrario, puede empeorar la hiperglucemia pre-existente, si el paciente ya tenía valores glucémicos elevados y/o si el ejercicio fue de tipo anaerobio (extremo levantamiento de pesas).
Igualmente el patrón de respuesta glucémica al ejercicio es individual y debe irse fijando acorde con el automonitoreo glucémico, mientras mas habil sea el paciente en determinar su propio patrón, mas facil será evitar las complicaciones agudas y lograr buenas desiciones terapéuticas que conlleven mas rendimiento deportivo, ejercicio mas saludable y sensación de bienestar.
La práctica de una hora de ejercicio aeróbico diario produce un gasto de entre 1000 y 2000 cal semanales.
Lo ideal es practicar un deporte aeróbico que dure entre 30 y 60 minutos por día y con una intensidad moderada ( frecuencia cardiaca máxima  se calcula: 220-Edad . Muy leve: 35 %, Leve: 35 a 54 %, Moderada: 55 a 69 %, Fuerte: 70 a 89%, Extrema: mas de 90%). Es de buena práctica palparse el pulso carotídeo para ver que la frecuencia cardíaca no pase de los límites que se han fijado como saludables, especialmente en adultos.

Guía para Practicar Ejercicio Seguro en Diabeticos Tipo 1:

1)Llevar identificación médica visible (pulsera, medalla).
2)Alertar a los compañeros de práctica, entrenador, alguien del público, equipo de salud del predio deportivo sobre su condición de diabético.
3)Medir la glucemia pre-ejercicio y tomar recaudos:
* si es menor de 100 mg %, ingerir 150 cc de jugo de frutas + 5 galletas de agua.
*si es mayor de 250 mg %, determinar cetonas en orina, si es positivo, no hacer practica deportiva, hasta lograr control.(corregir con insulina ultrarápida, esperar y descartar enfermedad). Si no hay cetonas, no ingerir colación previa al ejercicio.
Hacer monitoreos glucémicos en los intermedios, mas si se trata de ejercicios prolongados (triatlon), ingerir 15 gr de carbohidratos cada 30 a 60 minutos de ejercicio, monitorear con mayor frecuencia tras ejercicios prolongados para evitar hipoglucemias tardías.
Evitar hacer ejercicios en los horarios del pico de acción de insulina ( especialmente si usa NPH o Lenta).
Tener a mano alguna infusión dulce de rápida absorción en caso que aparezca la hipoglucemia como un pack chico de jugo de naranja azucarado 200 cc ( Ades o similar ) y/o una ampolla de glucagón lista para usar en manos de algun miembro del equipo que sepa hacerlo.
Si practica ejercicio por la tarde o noche, debe ingerir una ración mayor de carbohidratos complejos en la noche y en la colación de las 24 hs, para evitar las hipoglucémias en medio de la noche.
Los ajustes de las dosis basales de insulina solo serán necesarias, si se va a practicar un ejercicio muy vigoroso, fuera de lo habitual (por ejemplo recorrer una larga distancia en bicicleta por varias horas). Si usa bomba habra que re-programarla bajando la infusión basal en el horario estimado de la práctica, igualmente si usa NPH, tener en cuenta el horario pico ( a las 10 hs ) para reforzar colación. Tambien debe tener cuidado en aplicar la insulina en abdomen y no en muslos, ya que la parte ejercitada provoca una absorción mas rápida de la hormona.
4)Consumir abundante agua antes, durante y despúes del ejercicio, para prevenir deshidratación.
5)Hacer una inspección visual y táctil de los piés, antes y después del ejercicio.
6)Usar zapatillas adecuadas, blandas, que no ajusten, con suela neumática, con medias de algodón .
7)Usar ropa adecuada , según la condición climática donde se haga la práctica, si es al aire libre, colocarse protector solar con pantalla mayor de 40.
8)Evitar deportes en extremo calor, frío o humedad.

Kit de Glucagón listo para usar en caso de hipoglucemia severa

miércoles, 8 de junio de 2011

Riesgos y Beneficios del Ejercicio en Diabetes Tipo 1

BENEFICIOS:

El ejercicio controlado, mejora el perfil lipidico ( eleva el HDL colesterol y reduce el LDL colesterol y los triglicéridos), reduce los niveles de presión arterial, disminuye la adiposidad, mejora la capacidad de trabajo cardíaco, disminuye la adhesividad plaquetaria y la respuesta adrenérgica al stress. Todos estos elemntos contribuyen a disminuir el riesgo cardiovascular aumentado de estos pacientes.
La diabetes, en si misma, constituye un riesgo cardiovascular independiente !!.
Ademas de lo anterior favorece la pérdida de peso en el paciente con sobrepeso y el mantenimiento de un peso saludable en el tiempo, produce una sensación de bienestar general, evita la depresión.
A nivel muscular, aumenta la fuerza, la agilidad, evita la pérdida osea especialmente en los pacientes añosos.
En los jóvenes que quieren practicar deportes competitivos y estar a la altura de los grandes deportistas, ayuda a tener una estricta adherencia a metas, tambien estrictas, que permitan lograr sus objetivos.
A fin de que la actividad deportiva resulte saludable y "disfrutable" el paciente debe llevar un estricto automonitoreo glucémico y cumplimiento del plan alimentario e insulinico (tener muy en cuenta la glucemia al inicio del ejercicio y la necesidad de colaciones previas con carbohidratos de acción rápida y lenta y las colaciones en entre-tiempos con hidratos de carbono de acción  rápida).
Los pacientes mayores, de edad media o incluso veteranos tambien deben ser estimulados a practicar deporte, previa evaluación de su estado de salud y control metabólico.
El paso de los años lleva a un deterioro progresivo de músculos, ligamentos, huesos, articulaciones , coordinación motora, etc. y el desuso y la diabetes en si, exacerban el problema, de manera que el deporte es un elemento terapéutico de enorme valor para contrarestar estos inconvenientes.
Es importante pre-calentar durante 10 minutos antes del inicio del ejercicio intenso, haciendo prácticas de baja intensidad (bicicleta, caminar rápido, trote liviano), esto sirve para preparar la masa muscular, liugamentaria y el apartocardiovascular y respiratorio, para un progresivo aumento de la intensidad que demandará el deporte en cuestión. También es importante la elongación antes y después del ejercicio, a fin de evitar lesiones.
Tras la práctica intensa, conviene unos 10 minutos de "enfriamiento", sin parar bruscamente, sino ir descendiendo a leve intensidad durante unos 10 minutos, hasta llegar a una frecuencia cardíaca similar a aquella del pre-calentamiento.
La actividad aeróbica es la ideal, hay que ser muy cuidadoso en usar calzados adecuadas, con suelas amortiguantes, que no ajusten, protegiendo el pié con una crema con lanolina y un soquete de algodón. Es importante mirar los piés antes y después del ejercicio, a fin de evitar lesiones que serán dificiles de curar ( especialmente si el paciente ya presenta algun grado de neuropatía periférica).
La ingesta de líquido antes y durante la practica deportva debe ser importante, especialmente si el ambiente es caluroso, ya que la deshidratación puede generar serios problemas.
Usar un brazalete identificatorio es conveniente, asi como informar a los deportistas acompañantes su condición de diabético, ello redundará en un auxilio mas rápido y certero en caso de necesidad.

RIESGOS:
Especialmente complicaciones agudas como hipoglucemia, hiperglucemia y cetosis, asi como la exacerbación de problemas pre-existentes :
Retinopatía: desprendimiento de retina, hemorragia del cuerpo vítreo, elevacion de presión intraocular.
Neuropatía Periférica: la pérdida de la sensación puede llevar a trauma no deseado, especialmente en piel, tejido celular y articulaciones de los piés.
Neuropatía Autonómica: reduce la frecuncia cardíaca y la presión arterial en respuesta al ejercicio, favorece la isquemia silente, hipotensión ortostática,empeora o altera la respuesta hormonal contraregulatoria al ejercicio, hipoglucemia unawareness, altera la capacidad termoreguladora, reduce la tolerancia al ejercicio.
Nefropatía: la elevación transitoria de la presión arterial puede incrementar la proteinuria

martes, 7 de junio de 2011

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1

Durante la actividad física, el consumo global de oxígeno del organismo se incrementa enormemente, pudiendo llegar hasta veinte veces el valor basal, la masa muscular se buelve "hambrienta".
El músculo esquelético, necesita un gran aporte energético para llevar a cabo esta función, para ello hecha mano a sus depósitos de glucógeno y triglicéridos, asi como también toma los acidos grasos libres que resultan del catabolismo lipídico de los triglicéridos del tejido adiposo y la glucosa liberada por el higado.
Para preservar el normal funcionamiento del sistema nervioso ( que consume casi exclusivamente glucosa), los niveles glucémicos se mantienen increíblemente estables durante intensa actividad física.
El ajuste metabólico que preserva la normoglucemia durante el ejercicio físico es mediado en gran parte por el equilibrio entre insulina y hormonas contrainsulares ( adrenalina, noradrenalina, cortisol, glucagon, STH, etc).
El inicio del ejercicio se acompaña de descenso de insulina plasmática y elevación de glucagón, que conllevan un aumento en la producción hepática de glucosa. Durante el ejercicio prolongado, glucagón y catecolaminas cobran un rol fundamental.
Estas adaptaciones hormonales, estan perdidas en los pacientes diabéticos tipo 1 ( el nivel de insulina plasmática es el "principal"determinante de la respuesta glucémica al ejercicio. Kaufman.F Medical Management of Type 1 Diabetes. 2010). Como consecuencia, cuando estos pacientes tienen insulinemias bajas al comienzo de la actividad física ( inadecuada terapéutica), el efecto de las hormonas contrareguladoras puede empeorar la hiperglucemia y generar una cetoacidosis.
Si en cambio, el paciente inicia el ejercicio con insulinemia elevada ( excesiva administración exógena), se frena la liberación hepática de glucosa y se precipita la hipoglucemia.
Por eso los diabéticos tipo 1 deben tomar precauciones especiales durante el ejercicio, bajando el aporte externo de insulina o ingiriendo colaciones suplementarias (antes y durante el ejercicio) o ambas, ademas de efectuar un estricto automonitoreo antes y después de la practica deportiva para saber " donde se esta parado" y como actuar correctamente para evitar hiperglucemias, cetosis o hipoglucemias.
Physical Activity/ exercise and Diabetes, Diabetes Care, vol: 27, supl: 1, 2004.



Junto al plan nutricional , la educación diabetológica y la insulinoterapia, el ejercicio físico es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes tipo 1.
Este provoca una reducción en los factores de riesgo cardiovascular, aumenta la sensibilidad a la insulina, contribuye a mantener un peso saludable y genera una sensación de bienestar general.
Niños y adolescentes con diabetes tipo 1, pueden llevar a cabo actividades deportivas, casi de la misma forma que no diabéticos ( gym, deportes grupales, deportes competitivos, etc), siempre que no descuiden el control de la enfermedad y guarden los recaudos para evitar que el ejercicio pueda perjudicarles. Se aconseja una hora diaria de practica deportiva de moderada a vigorosa.
Esto es válido también para adultos, previo evaluación de su capacidad cardiovascular (ergometría) y en ausencia de contraindicaciones.
Antes de iniciar un plan de ejrcicio físico, el paciente debe ser sometido a una detallada evaluación médica a fin de confirmar o descartar compromiso micro o macrovascular, que puedan ser perjudiciales durante la práctica deportiva(especialmente si se trata de adultos y si la enfermedad lleva mas de 10 años de evolución). Esto se logra con una minuciosa historia clinica, haciendo incapié en la presencia o ausencia de sintomas y signos relacionados con el aparato cardiovascular, retina, riñones, piés y sistema nervioso
Las metas deben establecerse individualmente ( como el resto del tratamiento), teniendo en cuenta intereses personales, disponibilidad horaria, preferencias, estilo de vida, variables psicosociales, situación económica, edad, estado general de salud, nivel previo de entrenamiento, etc.
Si el paciente es sedentario, el comienzo del entrenamiento debe ser gradual e ir fijando metas crecientes acorde al deseo, capacidad individual y grado de control metabólico.

Factores que influencian la respuesta glucémica al ejercicio:

1)Grado de control metabólico.
2)Nivel de insulina circulante.
3)Glucemia al momento de comenzar la practica deportiva.
4)Horario de la actividad física en relación al horario de la ingesta alimentaria.
5)Depósitos de glucógeno.
6)Nivel de entrenamiento previo.
7)Intensidad, duración, momento y tipo de ejercicio.

Respuesta metabólica al ejercicio en NO diabéticos:

A)Disminución de Insulina Circulante:
*aumenta liberación de glucosa hepática.
*aumenta movilización de acidos grasos libres.
*se restringe el uso de glucosa a la masa muscular que no esta en actividad.
B)Aumento de Hormonas Contrainsulares:
*aumenta la producción y liberación hepatica de glucosa.
*aumenta glucogenolisis muscular.
*aumenta lipólisis en tejido adiposo.
C)Aumento de la Utilización de Glucosa por los Músculos en Actividad.
D)Homeosatsis Perfecta Entre la Producción y Utilización de glucosa ( sin cambios significativos de la glucemia).

Respuesta Metabólica al Ejercicio en Pacientes con Dioabetes tipo 1:

A)Insulina Circulante:
*No puede adecuarse al inicio del ejercicio.
*Exceso de insulina, hace que el aumento del consumo muscular de glucosa no pueda ser compensado por la liberación hepática de glucosa (hipoglucemia). Aumenta la liberacion de acidos grasos libres y la producción de cuerpos cetónicos como combustible alternativo.
B)Aumento de Hormonas Contrainsulares:
*Esta respuesta es inadecuada en los diabeticos tipo 1, esta amortiguada.
C)El consumo de Glucosa por los Musculos en Actividad, puede incrementarse o no, dependiendo de la disponibilidad de insulina circulante.
D)Hay un Fallo en la Homeostasis entre Producción y Utilización de Glucosa, con niveles de glucemia variables y fluctuantes.

domingo, 5 de junio de 2011

Diabetes tipo 1: Articulos de investigación reciente ," toxicos ambientales pueden provocar daibetes tipo 1 ? "

El aumento en la incidencia de diabetes tipo 1 en niños alrededor del mundo es por ahora , inexplicable.
A pesar de que varios agentes ambientales se han relacionado con la enfermedad, esto no ha sido adecuadamente evaluado.
Hay evidencia preliminar de que la exposición a ciertos quimicos, como los compuestos nitrosos, la contaminación del aire y contaminantes orgánicos, se asocian a diabetes tipo 1.
Los quimicos ambientales pueden afectar al desarrollo y la función del sistema inmunológico, llevando a fenómenos de autoinmunidad y contribuir al aumento de la diabetes tipo 1.
Si esto se comprueba, la modificación de ciertas condiciones ambientales, quiza podrían prevenir algunos casos de diabetes tipo 1, entonces, esta enfermedad, podrías ser parcialmente y potencialmente prevenible.

What is the role of human contamination by enviromental chemicals in the development of type 1 diabetes?. J.E & C. H. April, 17.2011.

Nutrición en diabetes tipo 1: Factores para iniciar y/o modificar el plan alimentario

La prescripción de alimentos y del regimen insulínico deben coordinarse con las preferencias alimentarias del paciente, su estilo de vida, para ir alcanzando las metas de control glucémico y metabólico pre-establecido :

HbA1c menor de 7%.
Glucemias capilares pre-prandiales entre 70 y 130 mg %.
Glucemias capilares post-prandiales (a las 2 hs.) menores de 180 mg %.
Triglicéridos plasmáticos, menores de 100 mg %.
Col HDL mayor de 45 mg %.
Col LDL menor de 100 mg %.
BMI cercano a lo normal ( 24 ).
Presión arterial en límites normales ( 120/ 70).
Mínima cantidad de hipoglucemias.

Para poder lograrlo o irse aproximando cada vez mas a las metas hay que tener en cuenta muchas variables individuales:

a)Integrar la terapia insulinica con las preferencias individuales de alimentos y actividad física.
b)Elaborar el plan alimentario en base a apetito, alimentos preferidos, comidas usualmente consumidas dentro de su ámbito (familiar, laboral, escolar, social), hábitos deportivos.
c)Aprovechar la información que brinda el automonitoreo del paciente y de los records de comidas ingeridas, como asi tambien dosis y modalidad de insulinoterapia, horarios y calidad del ejercicio físico.
Hay que pedirle al paciente que anote estos datos, ya que son de gran utilidad a la hora de correcciones terapeuticas.
Recordar que lo ideal es cumplir, cantidad, calidad y horario, tanto en el plan alimentario, como en la insulinoterapia y el plan de ejercicios fisicos.
Plan alimentario: que cantidad (calorias), que calidad (proporciones de macro y micronutrientes) y a que hora consumirlos.
Insulinoterapia: que cantidad ( dosis de insulina), calidad (tipo de insulinas p/ ej NPH + regular) y en que horario debe colocarse.
Plan de ejercicio fisico: que cantidad (tiempo de práctica), calidad (que tipo de deporte) y en que horario es mejor llevarlo a cabo.
d)Ir modificando el contenido calórico y la composición de los nutrientes a medida que se van consiguiendo metas y acorde a los diferentes estadíos del ciclo evolutivo.
e)Tener en cuenta los hoarios del día en la semana y en el fin de semana, tiempos de viaje hacia el trabajo o la escuela, actividades sociales y recreativas.
f)Estudiar los "patrones" de alimentación familiar e individual, incluyendo horarios, cantidades de alimento que se consumen habitualmente, el lugar físico donde se toman los alimentos, consideraciones culturales (vegetarianos, latinos, chinos, peruanos,negros, etc), ya que la Argentina es un país muy cosmopolita y podemos hallar todo tipo de manifestaciones culturales en relación a los alimentos, religiosos (comida Kosher en la colectividad judía, etc).
g)Disponibilidad de alimentos en el hogar, escuela, trabajo y presupuesto para adquirirlas.
h)Facilidades y equipamiento para almacenar, preservar y preparar los alimentos.

EVALUACION
Finalmente, debe haber una evaluación al menos semestral del plan alimentario, a fin de comprobar su cumplimiento, el logro de metas y la adecuación permanente en la vida del paciente (cambios de trabajo, de horarios, de status social, de estado civil, casado, soltero, divorciado, etc).

sábado, 4 de junio de 2011

Plan Alimentario en Diabetes tipo 1= Contenido en carbohidratos de los alimentos

Plan Alimentario en Diabetes tipo 1= CONTEO DE CARBOHIDRATOS

El conteo de carbohidratos, consiste en aprender el contenido de H de C de los alimentos que se consumen, para poder calcular la dosis de insulina preprandial que se va a aplicar.
Para ello los pacientes deben aprender a calcular el " índice insulina / carbohidratos" (Indice I/ C).
Esta relación (I/C) esta basada en los records de monitoreos glucémicos diarios, la dosis de insulinas rápidas (regular o corriente) o análogos ultra-rápidos (lispro, aspartamo, glucina) pre-prandiales, el contenido en H de C de los alimentos consumidos y la actividad física habitual.
El índice I/C es entonces, la cantidad de insulina necesaria para cubrir los H de C ingeridos, para obtener una glucemia post-prandial capilar ( a las dos horas) que no supere 180 mg/ 100 ml ( meta de control ).
Por ejemplo, si un paciente usa 1 UI de Lispro por cada 10 gr de H de C ingerido y con esa dosis consigue monitoreos post-prandiales acorde a las metas pre-establecidas, entonces su índice I/C es = 1/ 10. Volviendo al ejemplo, si ingiere una comida que contenga 50 gr de hidratos de carbono, deberá colocarse previamente a la ingesta 5 UI de insulina.
Esto no tiene nada que ver con la insulina basal ( NPH, Lenta, Análogo ultralenta Glargina, etc)
Este índice es individual y se establece luego del cumplimiento estricto del plan alimentario, insulinoterapia, ejercicio y automonitoreo durante varios días, anotando los valores, llevando records para que no se les olviden dichos valores.Una vez establecido el índice I/C, este suele mantenerse igual en el tiempo, salvo en los días de enfermedad o descompensación.
Al principio esto parece muy complejo, pero después de que el paciente se familiariza con el contenido de carbohidratos de los alimentos, se hace algo automàtico.
Advanced Carbohydrate Counting. American Dietetic Association, 2003.