Diabetes y Virus Chicungunya

Los Diabéticos son mas susceptibles a padecer las formas graves de la enfermedad.
Como cualquier enfermedad infecciosa puede causar descompensación metabólica, con cetoacidosis en los diabéticos tipo 1.
La complicación renal, puede empeorar severamente una IRC pre-existente.

Enfermedades Infecciosas|: Fiebre Chikungunya GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

1. Introducción

 La fiebre chikungunya es una enfermedad viral emergente descrita por primera vez durante un brote en el sur de Tanzania en 1952. Desde entonces ha afectado a millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias en varios países. Es una enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía y a finales de 2013, fue introducida en la región de las Américas donde ya ha ocasionado epidemias importantes en diferentes países. La fiebre chikungunya es una de las denominadas enfermedades “olvidadas” o “desatendidas”, que empezó a reemerger debido a factores determinantes como los cambios climáticos, la mutación viral, la urbanización desorganizada con acceso deficiente a fuentes de agua que obliga a almacenarla en recipientes mal tapados o dejados a la intemperie, la diseminación de los vectores y el desplazamiento de las personas en el mundo. El nombre chikungunya deriva de una palabra en idioma makonde del grupo étnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique que significa “aquel que se encorva” o “retorcido”, que describe la apariencia inclinada de las personas que sufren la enfermedad, por las artralgias intensas que la caracterizan. El virus Chikungunya (CHIKV) es un virus ARN pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae, que comprende varios virus que se transmiten principalmente a través de la picadura de artrópodos. Es transmitido por mosquitos del género Aedes, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus. En nuestro país, la presencia de los vectores (principalmente de Ae. aegypti), sumado al desplazamiento de viajeros portadores del virus desde zonas con transmisión activa2 , podrían facilitar la introducción y eventual transmisión secundaria de esta enfermedad. Debido a que toda la población es susceptible y que el vector Aedes aegypti está presente en gran parte de nuestro país (Norte y Centro), podrían presentarse un gran número de casos, provocando un impacto a nivel económico y social, principalmente en la calidad de vida de nuestra población. Las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras, pero cerca del 30% de los individuos afectados podrán presentar secuelas a largo plazo que incluyen artralgia y artritis.

 Hoja informativa Chikungunya. Disponible en http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=es 2 Las aéreas con transmisión activa pueden consultarse en Boletín Integrado de Vigilancia de la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud de la Nación, disponible en http://www.msal.gov.ar/index.php/home/ boletin-integrado-de-vigilancia

2. Transmisión

 El virus Chikungunya es transmitido a través de la picadura de los mosquitos del género Aedes, que, para estar infectados, deben haber picado previamente a una persona infectada (con manifestaciones clínicas o no) durante el período de viremia. El período promedio de incubación extrínseca es de 10 días, a partir del cual el mosquito es capaz de transmitir el virus, durante toda su vida, a un individuo susceptible. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. En la mayoría de las infecciones que ocurren durante el embarazo, el virus no se transmite al feto, aunque existen reportes de abortos espontáneos después de una infección en la madre durante los primeros meses de embarazo. El mayor riesgo de transmisión al recién nacido se produce cuando la mujer tiene viremia en el período intraparto; en este caso la transmisión puede alcanzar al 49%. No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche materna. Otra forma de transmisión menos frecuente es la exposición en el laboratorio y la posible transmisión del virus a través de hemoderivados.

3. Vector

 Los vectores primarios del virus son Aedes aegypti y Ae. albopictus. El Ae. aegypti adulto, que es el vector principal, es una especie “semidoméstica”, estrechamente relacionado con el ser humano y su vivienda; se alimenta principalmente de sangre humana y no vive a más de cincuenta metros de las poblaciones. El hábitat de sus larvas lo constituyen, con frecuencia, envases caseros que puedan almacenar agua en áreas peridomiciliarias. Ae. albopictus se alimenta también de sangre humana, pero utiliza una variedad más amplia de huéspedes para alimentarse, deposita sus larvas en hábitats peridomésticos, pero también en hábitats naturales circundantes. Ambas especies pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la mañana y en las últimas horas de la tarde. En nuestro país, el Aedes aegypti se distribuye actualmente desde el norte hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza, mientras que, si bien se ha documentado hace algunos años la presencia de Aedes albopictus en la provincia de Misiones3 , no se ha verificado su expansión, por lo que su papel en la potencial transmisión en nuestro país de este virus parece poco posible.

 4. Susceptibilidad e inmunidad

 Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV son susceptibles a la infección y a desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al virus, los individuos adquieren inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. Las personas con infección aguda con manifestaciones clínicas o asintomáticas, pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad, siempre que los vectores que transmiten el virus estén presentes en la misma zona. Los recién nacidos de madres afectadas no adquieren inmunidad transplacentaria ni a través de la leche materna. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre el 38% al 63%.

 5. Reservorios

 En los periodos epidémicos, los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la fase virémica. En los períodos inter-epidémicos, diversos vertebrados han sido implicados comoreservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.

 6. Manifestaciones clínicas

 El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. La presentación clínica puede variar con la edad y la presencia de comorbilidades. Los neonatos y las personas de edad avanzada y aquellas que presentan comorbilidades pueden desarrollar formas más graves. La infección puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de incubación que puede ser de 3 a 7 días, (se han observado casos con un período de incubación de entre 1 hasta 12 días), podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque entre el 3% al 28% de las personas infectadas cursarán de manera asintomática y desarrollarán inmunidad permanente. En aquellas personas que desarrollarán síntomas, la enfermedad puede evolucionar de forma aguda, subaguda o crónica. La enfermedad aguda presenta un inicio súbito de fiebre alta (típicamente mayor a 39°C) y dolor articular bilateral, simétrico, de intensidad variable que puede llegar a ser incapacitante. También pueden presentarse exantema maculopapular muy pruriginoso, náuseas, vómitos y conjuntivitis. La fiebre suele durar de 2 a 3 días y asociarse a escalofríos y por lo general desaparece con el uso de antipiréticos. No suele observarse variación diurna. Puede ser continua o intermitente, y en general la desaparición de la fiebre no se asocia con empeoramiento de los síntomas clínicos (a diferencia de lo que ocurre en el dengue). Los síntomas articulares suelen afectar más de 1 articulación, con predominio en articulaciones de las manos y muñecas; con menor frecuencia puede involucrar articulaciones mayores como la rodilla, hombro y columna vertebral. Tienden a ser peor en la mañana, son aliviados por el ejercicio leve y agravados por los movimientos bruscos. Se ha descrito artritis migratoria en cerca del 70% de los casos. A veces están asociados a tenosinovitis con inflamación y rigidez en muñecas y tobillos. En algunos casos el dolor es tan intenso que produce incapacidad funcional. El exantema maculopapular suele aparecer entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. La proporción de pacientes que presentan exantema es muy variable entre los estudios; en promedio se presentaría en aproximadamente la mitad de los pacientes. Otras lesiones de la piel incluyen lesiones vesículo-ampollares con descamación (más frecuentes en los niños pequeños), úlceras aftosas y lesiones de tipo vasculítico. En la forma aguda los síntomas suelen remitir en 7 a 10 días, tras lo cual, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado general y una disminución del dolor articular. Sin embargo, posteriormente, pueden reaparecer los síntomas. La forma sub-aguda, es caracterizada por la afectación articular discapacitante que cede entre el segundo y tercer mes de evolución de la enfermedad, mientras que en la forma crónica la afectación articular persiste por más de tres meses y puede durar, según algunos estudios, hasta 2 a 3 años. Algunos pacientes también pueden desarrollar trastornos vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud, síndrome de fatiga crónica y debilidad. En las formas sub-agudas y crónicas el síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las pruebas de laboratorio, no se encuentran marcadores biológicos típicos de enfermedades autoinmunes o reumáticas, ni se observan cambios en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropatía/ artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psoriásica. También pueden desarrollarse trastornos vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud, y cambios oculares como uveitis anterior (ojo rojo doloroso, fotofobia), retinitis, epiescleritis (con lagrimeo, dolor y fotofobia.), neuritis óptica, síndrome de fatiga crónica, debilidad y depresión. Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 años), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más grave. La diabetes fue la mayor comorbilidad identificada como factor de riesgo para la presencia de artralgia crónica. La frecuencia con que los pacientes presentan síntomas persistentes varía sustancialmente según el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el seguimiento. Algunos estudios reportan que entre el 12% al 18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 años después, mientras que en otros trabajos, la proporción de pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses llega al 49%.

 7-Manifestaciones atípicas

 Alrededor del 0.3%-05% de los afectados pueden presentar manifestaciones atípicas que po-drían deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica o la toxicidad de los medicamentos. Grupos de riesgo para presentar formas atípicas o graves: Los pacientes que más frecuentemente presentan formas atípicas o graves son:

1. Los recién nacidos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. (las manifestaciones en el recién nacido se describen en el anexo)

 2. Los niños menores de 1 año.

 3. Los adultos mayores de 65 años. En este grupo etario hay mayores tasas de enfermedad atípica grave y muerte: los individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor que los adultos más jóvenes.

4. Las personas con comorbilidades como diabetes, hipertensión, insuficiencia renal crónica, enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis o neoplasias. Las formas atípicas son: Forma neurológica El cuadro neurológico se puede presentar como meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresias, parálisis o neuropatía. Forma ocular Se puede presentar como un cuadro de neuritis óptica, iridociclitis, retinitis, uveítis. Forma cardiovascular Las formas de presentación incluyen la miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias o la inestabilidad hemodinámica. Forma dermatológica Las manifestaciones dermatológicas pueden ser hiperpigmentación fotosensible, úlceras, dermatosis vesiculobullosas. Forma renal Se puede presentar como un cuadro de nefritis, una insuficiencia renal aguda o un síndrome urémico hemolítico. Otras formas atípicas/ graves son las discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo.

8. Exámenes complementarios en la fiebre chikungunya

 No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3 ), leucopenia a predominio de linfopenia y enzimas hepáticas elevadas. Puede presentarse hipocalcemia. La eritrosedimentacion está generalmente elevada. La proteína C reactiva aumenta durante la fase aguda y puede permanecer elevada por algunas semanas.

 9- ¿Cuándo sospechar fiebre chikungunya?

 Se debe sospechar fiebre chikungunya en todo paciente con inicio agudo de fiebre >38.5º C y artralgias graves discapacitantes ó artritis no explicada por otra condición médica, y que reside o ha visitado áreas endémicas dentro de las dos (2) semanas previas al inicio de síntomas. (caso sospechoso) .

10- ¿Cómo se confirma la fiebre chikungunya?

 La elección de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el momento de obtención de la muestra con relación a la fecha de inicio de los síntomas. Para el diagnóstico etiológico se utilizan tres tipos de metodologías dependiendo de la fecha de toma de la muestra: • aislamiento viral, • detección de genoma viral y • técnicas serológicas para la detección de anticuerpos IgM/IgG. Se requieren técnicas de neutralización en cultivos celulares para confirmar resultados positivos de IgM, ya que se ha informado reactividad cruzada con algunos otros Alphavirus pertenecien-tes al mismo serogrupo, por ejemplo, con el virus Mayaro. La confirmación del diagnóstico de CHIKV se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo de la situación epidemiológica de la región, y del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra: Si la muestra es obtenida dentro de los 8 días a partir del inicio de los síntomas: Puede realizarse aislamiento viral y/o detección de genoma viral • Si el resultado es negativo, se interpreta como resultado no conclusivo y se solicita una nueva muestra con más de 8 días de evolución de los síntomas. • Si el resultado es positivo se considera un caso confirmado de CHIKV. Puede realizarse IgM • Si el resultado es negativo, se interpreta como resultado no conclusivo y se solicita una nueva muestra con más de 8 días de evolución de los síntomas. • Si el resultado es positivo se considera un caso probable de de CHIKV y se solicita una nueva muestra de entre los 10 a 15 días de evolución de los síntomas. Si la muestra es obtenida luego del 8° día desde el inicio de los síntomas: Se realiza IgM • Si el resultado es negativo, se considera un caso descartado de CHIKV. • Si el resultado es positivo se considera un caso probable de CHIKV y se solicita una nueva muestra obtenida entre los 10 a 15 días de evolución de los síntomas y se realiza una prueba IgG de neutralización. • Si el resultado de la prueba de neutralización es negativo, se considera un caso descartado de CHIKV. • Si el resultado de la prueba de neutralización es constante, se considera un caso de infección anterior de CHIKV. • Si el resultado de la prueba de neutralización es positivo se considera un caso confirmado de CHIKV. En el anexo se encuentra el Algoritmo de trabajo de la red de laboratorios y notificación de infección por virus Chikungunya a través del SIVILA.

11- Diagnóstico diferencial

 La fiebre, con o sin artralgias, puede presentarse en otras enfermedades por lo que es importante tener en cuenta la fiebre chikungunya para el diagnóstico diferencial. Además, la fiebre chikungunya puede presentarse de forma atípica o puede coexistir en el mismo paciente con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Por ello, las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico diferencial variarán en relación a características epidemiológicas tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición. Características diferenciales entre dengue y CHIK Hallazgo Chikungunya Dengue Fiebre Si, más prolongada y puede ser más alta SI Inicio Más agudo Evolución más tórpida Exantema maculopapular Más frecuente Menos frecuente Días que aparece el rash Del 1º al 4º día Del 5º al 7º día Dolor retroorbitario Ausente Presente Artralgias con Artritis Constante +++ Ausente Mialgias Presentes pero leves Presente +++ Tenosinovitis Puede haber Ausente Hipotensión En pacientes con fiebre que no ingieren líquidos Grave por extravasación Sangrado (Shock o hemorragia grave) Muy infrecuente Puede presentarse Hematocrito Normal Elevado por hemoconcentración Trombocitopenia Temprana y leve Tardia e importante En el siguiente cuadro se mencionan otros diagnósticos diferenciales importantes, y las características a tener en cuenta para hacer el diagnóstico diferencial: Características Leptospirosis Antecedente epidemiológico (en regiones con antecedentes de inundaciones recientes, o exposición laboral o recreacional de piel o mucosas a tierra húmeda, vegetación o agua contaminada con orina de animales infectados, particularmente roedores). Clínicamente presenta fiebre mayor de 7 días, sudoración, anemia hemolítica, ictericia, afección pulmonar con o sin hemoptisis, insuficiencia hepática y renal. Mialgias graves localizadas en los músculos de la pantorrilla y congestión conjuntival o hemorragia subconjuntival. Artritis post-infecciosa (incluyendo fiebre reumática) Característicamente las artritis post infecciosas afectan una o más articulaciones, generalmente grandes. La fiebre reumática se presenta más comúnmente en niños como poliartritis migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Paludismo Fiebre clásicamente periódica, escalofríos, sudoración, anorexia, nauseas, cefalea, mialgias. Anemia, ictericia, esplenomegalia. Puede evolucionar a encefalopatía, insuficiencia renal y dificultad respiratoria. Meningitis Fiebre alta con rigidez de nuca o alteración del estado de conciencia. En todos los casos de meningoencefalitis durante un brote de fiebre chikungunya, esta infección debe descartarse, especialmente en población pediátrica.

 12- ¿Cómo se trata el paciente con fiebre chikungunya?

 No existe un tratamiento farmacológico específico. Su tratamiento incluye la atención sintomá- tica y el reconocimiento oportuno de las formas atípicas y graves. En la evaluación inicial del paciente se deben identificar aquellos casos que deben ser derivados a niveles de mayor complejidad. La mayor parte de los pacientes en la fase aguda, presentarán cuadros típicos sin signos de gravedad y podrán ser atendidos en el primer nivel de atención. Deben ser derivados a niveles de mayor complejidad: • Los pacientes con cuadros atípicos graves. • Pacientes con co-morbilidades (discapacidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.) descompensados. • Embarazadas con síntomas de CHIKV en la última semana de gestación. • Recién nacidos de madres con CHIKV.

13-Manejo de casos típicos de CHIKV en fase aguda:

 En primer lugar se deben identificar signos de alarma y manifestaciones compatibles con formas graves de dengue que requieran derivación a un segundo nivel de atención. Si se han descartado, el tratamiento incluye: • Reposo. • Ingesta de abundantes líquidos de acuerdo a la condición del paciente. • Paracetamol para tratar la fiebre y el dolor. Si no mejora el dolor articular y se ha descartado dengue, se pueden indicar antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenac, ibuprofeno o naproxeno. No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad. • No se aconseja el uso de corticoides hasta que pasen tres meses para prevenir el rebote de artritis, en el caso de diabetes, empeora la descompensación metabólica.. • Evaluar la necesidad de indicar protección gástrica. • Tratamiento local (lociones a base de óxido de zinc) o antihistamínicos vía oral para tratar la erupción y el prurito. • Informar al paciente sobre la enfermedad, su modo de transmisión y la forma de prevención, signos de alarma y medidas de cuidado en el hogar: Barreras físicas contra los mosquitos durante 7 días desde el inicio de los síntomas. Signos de alarma: • Fiebre que persiste por más de cinco días (puede tratarse de otra enfermedad como el dengue). • Vómitos persistentes, sin tolerancia vía oral. • Signos de sangrado. • Signos neurológicos como irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia. • Oliguria. • Dolor intenso, intratable. • Debilidad extrema, mareos. • Extremidades frías, cianosis. Manejo de casos en fase subaguda y crónica Los pacientes con enfermedad subaguda y crónica pueden requerir el tratamiento por especialistas para el manejo de la artritis. Su manejo incluye: • Dar información sobre la evolución posible de la enfermedad. • Tratamiento sintomático: • Terapia antiinflamatoria prolongada (individualizando cada caso de acuerdo a edad y comorbilidades).
• Protección gástrica. • Corticoesteroides a corto plazo en casos de tenosinovitis, Síndrome de Raynaud, poliartritis discapacitante. • El manejo de los pacientes crónicos requiere la intervención de especialistas en reumatología (empleo de inmunomoduladores, metotrexate, cloroquina). • Rehabilitación kinésica En el anexo se describen el manejo en embarazadas y neonatos. 12. ¿Cómo se notifica el caso sospechoso de fiebre chikungunya? Para los establecimientos de salud o profesionales que aún no cuenten con un usuario del SNVS (del subsector público, privado o de la seguridad social) pueden ponerse en contacto con la Dirección de Epidemiología o la Coordinación de Redes de Laboratorios de su jurisdicción. También podrá enviar un mail notifica@msal.gov.ar que será reenviado a las autoridades de la provincia correspondiente para tramitar su incorporación al sistema.

• Vigilancia clínica 1. Se notificará a través del módulo C2 de forma inmediata y nominal todo caso sospechoso de fiebre chikungunya en el establecimiento donde el paciente fue asistido. Se completarán los campos mínimos solicitados: Fecha de inicio de síntomas, de consulta, DNI, Sexo, Edad, lugar de contagio. En este momento se disparará un correo electrónico de alerta a los referentes. Se insiste que, al ser un evento de notificación inmediata, no debe esperarse a realizar el consolidado semanal C2 para su notificación. Si el efector no es nodo del SNVS, deberá adelantar la notificación en forma inmediata al nodo correspondiente y éste notificarlo a través del SNVS de manera oficial. 2. Se comunicará en forma inmediata a la autoridad sanitaria que corresponda por la vía más rápida existente. • Vigilancia por laboratorio 1. Se notificará en ficha de Notificación Individual del SIVILA-SNVS a través del Grupo de Eventos “OTRAS INFECCIONES POR ARBOVIRUS”/ Evento: “VIRUS Chikungunya” toda vez que el labora-torio obtenga o reciba una muestra proveniente de un caso sospechoso de fiebre por Virus chikungunya. El sistema remitirá un correo de alerta ante cada caso y resultado. 2. Se informarán los sucesivos resultados de las pruebas diagnósticas a través del mismo sistema.

14. ¿Qué hacer si se detecta un caso sospechoso?

 Todos los sectores de la comunidad deben ser involucrados en las acciones de prevención y control de la enfermedad. La prevención frente a la eventual introducción del CHIKV debe basarse en los mismos métodos desarrollados para el control del dengue, utilizando estrategias de gestión integrada (EGI-Dengue). Estas acciones deben estar orientadas a: • Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención. • Explicar a la familia y al paciente, la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras durante la etapa febril. • Informar con carácter de urgente a las áreas de epidemiologia y control de vectores correspondientes, a los efectos de realizar las acciones de control y bloqueo. Éste es el modo de cortar la transmisión ya que es imperioso en estos casos disminuir la cantidad de mosquitos adultos que puedan estar infectantes. • Asegurarse que en su hospital, centro de salud, consultorio, no se encuentren criaderos del mosquito ya que podría constituirse en centro de infección para el resto de los pacientes que concurren a ser atendidos.

 ¿Qué pueden Ud. y su equipo de salud hacer para contribuir al control de las infecciones por fiebre chikungunya en su área? Durante un brote de fiebre chikungunya podría aumentar la demanda sobre el sistema de salud, por lo que los centros de salud deben estar organizados para poder responder a la misma y su personal estar capacitado en todo lo relativo a la prevención y atención de los pacientes. Para ello se deben llevar a cabo las siguientes actividades: Para la preparación de los servicios de salud Desarrollar planes institucionales en los servicios de salud para responder a un probable brote, que incluyan: ü El establecimiento de un consultorio de “triage” o clasificación con las siguientes actividades: • Descartar otras enfermedades mediante la valoración de los antecedentes y el examen clínico. • Evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma compatibles con formas graves de dengue en cuyo caso se derivará al paciente inmediatamente al hospital. • Indicar el tratamiento a todos los casos sin signos de alarma.  La planificación de la estrategia para aumentar los recursos humanos responsables de la atención para cubrir la mayor demanda, tanto ambulatoria como hospitalaria, si fuera necesaria.  La organización y articulación entre los distintos niveles de atención, verificando la organización del sistema de referencia y contrarreferencia.  La organización del seguimiento y atención de pacientes con manifestaciones crónicas, en coordinación con los servicios de traumatología, reumatología y fisioterapia. Para la preparación de los equipos Distribuir la Guía de atención del paciente y realizar capacitaciones sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de casos en los centros de salud y reforzar la importancia de su notificación. Informar periódicamente sobre el estado de situación. Para informar a la población Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y las medidas de prevención y control, con el objetivo de lograr que la población tenga la percepción de riesgo y participe activamente en dichas medidas, con énfasis en el control del vector. Para el control del vector Las áreas donde puede circular el virus coinciden con aquellas en las que hubo transmisión de dengue. Teniendo en cuenta la transmisión en años anteriores pueden estratificarse las áreas en términos de riesgo de transmisión. Las larvas del vector se desarrollan en recipientes donde existan pequeñas cantidades de agua sobre todo si se hallan en lugares sombreados como por ejemplo: jarras, latas, equipos de jardinería, baldes, floreros, platos de macetas, neumáticos, bebederos de mascotas, baños de aves domésticas y otros objetos que contengan agua en jardines, patios y descampados. Por ello, es importante: • Promover que la población elimine recipientes que puedan servir de criaderos de mosquitos en su domicilio y áreas de trabajo, descartando los inservibles o impidiendo la presencia de agua en los recipientes que sean necesarios. • Garantizar que se realicen las tareas de eliminación de de posibles criaderos de mosquitos, en las dependencias públicas con especial énfasis en los centros de salud. • Realizar tareas de comunicación social promoviendo actividades educativas con los distintos actores sociales, para lograr la participación comunitaria en tareas de prevención y control de los criaderos de la vectores en el hogar, el lugar de trabajo, parques y otros sitios de descanso y sus alrededores. Para la vigilancia epidemiológica Notificar todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso en forma inmediata (dentro de las 24 horas) al SNVS, en sus módulos C2 y SIVILA. La notificación en el SNVS dispara un mail de alerta a los referentes provinciales y nacionales para permitir disponer de la información de manera inmediata para la realización de las acciones de control.