DIABETES TIPO 1: Complicaciones Crónicas: Arteriopatía Obstructiva de Miembros Inferiores

La enfermedad arterial periférica oclusiva en diabetes tipo 1, es unproblema grave que ocasiona invalidéz y que constituye un marcador de enfermedad aterosclerótica diseminada, se asocia a alto riego de morbi-mortalidad cardiovascular.
Clinicamente se manifiesta por claudicación intermitente y en sus formas graves, cuadros de isquemia crítica que ponen en riesgo la vitalidad del miembro afectado y la vida misma del paciente.
La sola presencia de arteriopatía obstructiva de miembros inferiores, tiene el mismo riesgo relativo de muerte que la historia de ACV o enfermedad coronaria..
Los diabéticos tipo 1, tienen lesiones mas extensas, afectan mas territorios vasculares, son de mayor gravedad y tienen mas dificultades para ser revascularizadas que los no diabéticos.
Los pacientes que sufren una amputación mayor ( p/ ej: supracondílea), tiene una mortalidad aproximada del 50% a 5 años por otros eventos cardiovasculares.
La gran mayoría de los pacientes, son asintomáticos, por lo que la verdadera prevalencia de esta afectación, es muy superior a lo que cree, ya que solo se tiene en cuenta quienes presentan claudicación intermitente.
Si en el exámen físico, constatamos disminución de pulsos periféricos, el paso siguiente es la toma de presiones en brazo y tobillo, la relación entre ambos, es de alta especificidad clinica. Un índice tobillo/ braquial inferior a 0.9, es diagnostico. Se puede confirmar con doppler vascular.

Tratamiento de Claudicación Intermitente en Diabetes Tipo 1:

1-Mejorar el control metabólico: ( HbA1c menor de 7%) + cuidado de piés.
2-Mejorar perfil lipídico: col LDL igual o menor de 100 mg%, HDL mayor de 45 mg%, TG menor de 150 mg%. (estatinas, ezetimibe y fibratos) (recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
3-Abandono del tabaquismo: (terapias conductuales, parches de nicotina-nicotinel TTS-,bupropión, etc)
(Recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia evidencia A, AHA)
4-Ejercicio físico controlado.
5-Control estricto de TA: meta ( 130/ 80, recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA)
6-Drogas:
Pentoxifilina: Mejora la distancia caminada, solo en algunos pacientes, modifica las características reológicas de la sangre, dosis 400 mg/ día a 1200 mg/ día. Poco efectiva.

Ciclostazol: Inhibe la agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno, adrenalina, acido araquidónico y tromboxano A2.

Genera vasodilatación, por su efecto sobre fibras musculares lisas del vaso.

Mejora la distancia recorrida, mejora la evolución de ulceras de pié, pero en un porcentage bajo de pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA).

Contraindicado en la insuficiencia cardíaca, inhibe la fosfodiestearasa.

Aspirina: antiagregante plaquetario, dosis 75 mg/ día a 325 mg/ día (recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
Clopidrogel: En caso de intolerancia a aspirina, en pacientes con angioplastía con stent coronaria previa, dosis 75 mg/ día

Isquemia Crítica de Extremidades:

Dolor de reposo persistente y recurrente, que requiere analgesia regular por mas de dos semanas, con TA sistólica en tobillo, igual o menor de 50 mm Hg, o TA sistólica en dedos de piés, igual o menor de 30 mmHg o ulceración o gangrena de dedos (consensus Documente, Circulation. 1991).

Conducta:
1-Todo lo anterior ( claudicación intermitente), salvo detención de ejercicio, especialmente si hay úlceras.

2-Antibioticoterapia si hay infección ( amplio espectro y según cultivos profundos).

3-Tratamiento de lesiones locales.

4-PGE-1 o análogo de prostaciclina Ileoprost : via parenteral endovenosa, cuando los procedimientos de revascularización endoluminal o cirugía ( by pass) no son técnicamente posibles (recomendación clase IIB, nivel de evidencia B, AHA).
Reduce dolor y tamaño de la úlcera en tratamientos de 4 semanas ( 60 mg/ día de PGE-1 = Alprostadil).

5-Angioplastía Percutanea:Es la primera opción, si la obstrucción es alta ( ilíaca o femoral).
En los diabéticos tipo 1, las arterias se presentan arrosariadas, con múltiples y extensas lesiones angiográficas, lo cual hace muy dificil el tratamiento, especialmente en los territorios sub-poplíteos.
Se verifica alta incidencia de fracasos primarios y secundarios.

6-Cirugía: Puente con ingerto autólogo, cuando se efectúa puente femoro-tibial en un diabético tipo 1 ( con antiagregación con 325 mg/ dia de aspirina permanente), solo el 40% de los ingertos son permeables al año del procedimiento.

7-Angiogénesis terapéutica: Es todavía un procedimiento experimental.
Se administran factores de crecimiento, que promueven el desarrollo de circulación colateral, se ensaya en pacientes en los cuales, la angioplastía y/o cirugía son inviables o han fracasado. Se usa factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF) y de crecimiento de fibroblastos (FGF).
En algunos pacientes, se ha ensayado transferéncia génica intramuscular con VEGF consiguiendo mejoría del dolor y la distancia caminada.

Amputación:

Es la consecuencia final del compromiso vascular grave.
En los pacientes diabéticos tipo 1, con descompensación severa, deterioro de la función renal avanzada y/o signos de sepsis, el procedimiento no debe demorarse.
Se recomienda, en estos casos amputaciónes, que aseguren flujo vascular, en la mayoría de los casos, cuando se compromete mas del 50% del pié, hay que efectuar una supracondilea.
Apmutaciones pequeñas, no cicatrizan ( mal lecho distal), obligan a reiterada exposición a infeccioes y a nuevas amputaciones, que conllevan mayor morbi-mortalidad.