A)Cardiovasculares:
1-Taquicardia de reposo que no se modifica con el ejercicio, el paciente tiene una frecuencia cardíaca fija, hay una inadaptación al ejercicio, aumenta la posibilidad de muerte súbita. El ejercicio debe ser limitado y controlado en estos pacientes.
2-IAM sin dolor, la falta de los signos de alarma del infarto, aumentan la mortalidad del mismo, al pasar inadvertido por pacientes y equipo de salud. La presencia de sudoracón profusa e hipotensión, debe inducir la sospecha.
3-Hipotensión ortostática: La TA del paciente cae en 20 mm de Hg ( sistolica) o 10 mm Hg (diastólica), cuando el paciente pasa del decúbito dorsal, al supino, aumenta la posibilidad de muerte súbita. Hay que explicarle al paciente como debe levantarse lentamente y fasicamente.
4-Muerte súbita: mayor frecuencia.
B)Gastrointestinales:
1-Disfunción esofágica, pudiendo causar grados variables de disfagia, en ocasiones, puede ser tan severa, que se necesite de colocación de yeyunostomia o sonda K 108 para alimentación.
2-Retraso vaciamiento gástrico ( gastroparesia diabeticorum), ello altera mucho el control de la glucemia, provocando hipoglucemias tras las dos horas de ingesta de alimentos, seguida de hiperglucemia, hay que colocar mas tarde los refuerzos de insulina ultrarapida o rapida ( junto a la comida o 30´a 60´después de las comidas). La metoclopramida ( 20 a 30 gotas, 30´antes de cada comida) puede ayudar.
3-Diarrea nocturna: Suele ser un síntoma bastante molesto, es rebelde al tratamiento, se usan antibióticos de amplio espectro, sin embargo son recidivantes.
4-Incontinencia fecal: También suele ser nocturna y perturba el sueño, causa gran ansiedad.
5-Atonía vesicular: Provoca dispepsia cuando se ingiere dieta con alto contenido graso, se aconseja, evitar este tipo de comidas e ingerir antiflatulentos.
C)Genitourinarios:
1-Eyaculación retógrada: Provoca infertilidad, la pareja debe ser aconsejada para iniciar tratamiento para inseminación artificial. El diagnóstico se hace por la presencia de espermatozoides en orina emitida post-coito.
2-Disfunción vesical: La vegiga neurogénica es un serio problema, ya que aumenta el volumen urinario residual, favoreciendo el desarrollo de reiteradas infecciones urinarias, que a su vez, contribuyen a empeorar la problemática de la nefropatía diabética.
En ocasiones el paciente no puede emitir la orina, si no es, efectuando maniobras de compresión en el hipogastrio o con sondajes intermitentes.
sondaje vesical
3-Disfunción erectil: Generalmente es de origen neuropático, sin embargo, causas vasculares, psicogénicas, efecto secundario a fármacos y hormonales, pueden contribuír al problema, por lo que un apropiado tratamiento, requiere un buen diagnóstico diferencial.
La presencia de erección espontanea, durante las horas de la madrugada, descarta el orígen neuropático y casi confirma la alteración psicogénica.
La ausencia de reflejo cremasteriano, es frecuente en la neuropatía establecida.
Igualmente para hacer el diagnóstico de certeza, es conveniente solicitar el test de intumescencia peneano nocturno.
La evaluación de pulsos femorales alterados, como el uso del doppler vascular, permiten confirmar causas vasculares. Estas, generalmente son de tratamiento quirúrgico y los resultados poco alentadores.
Muchas drogas y tóxicos pueden generar impotencia sexual, entre ellas, las mas frecuentes son: beta bloqueantes, anti psicóticos, antidepresivos, barbitúricos, anfetaminas, alcohol, etc.
El tratamiento de la disfunción erectil, constituye un desafío, ya que muchos hombres con esta complicación, desarrollan cuadros depresivos, que empeora el problema, afecta a la pareja, creando un circulo vicioso: disfunción-depresión- mal control de diabetes tipo 1-mas complicación-mas depresión.
Lo mas importante es explicar que la diabetes le ha causado el problema y que hay muchas medidas terapéuticas para ayudarle, apoyo psicológico individual y de pareja es recomendable.
Se puede usar inyecciones intrapeneanas ( dentro del cuerpo cavernoso) de una mezcla de 10 mg de papaverina mas 1 mg de fentolamina, o inyecciones de prostaglandina E1 ( Alprostadil).
Kit de Alprostadil 10 microgramos
Técnica de auto-inyección intra-peneana
Corte transversal, vista de aguja introducida con sustancia vasoactivas.
También se pueden usar sustancias vaso-activas en supositorios intra-uretrales, se efectúa minutos antes del coito.
supositorios intra-uretrales
Forma de colocación del supositorio intra-uretral
esquema de introducción de suposito
rio con alprostadil
Los beneficios de las punciones intrapeneanas, es que puede hacerlo el paciente unos minutos antes del coito ( previa capacitación adecuada) y que resulta en una buena erección .
Los inconvenientes pueden ser varios, dolor en sitio de punción, priapismo, infección local, celulitis, gangrena de pene, fibrosis cicatrizales, deformaciones.
No es conveniente hacerlo mas allá de una vez a la semana.
En el caso de los supositorios intra-uretrales, la irritación, infecciones (uretritis) y priapismo, suelen ser las complicaciones mas frecuentes.
El desarrollo de los fármacos inhibidores de la fosfodiestearasa, está dejando de lado en parte, las prácticas anteriores. El sildenafil, se usa en dosis de 50 a 100 mg por vía oral, unos 30´a 45´antes del coito, los resultados son bastante aceptables, salvo que existan daño vascular importante, esta contraindicado en los pacientes que usan nitritos por vía oral, los principales efectos colaterales son: cefalea pulsatil, hipotensión arterial, visión azul, nausea y vómito.
Hay que ser muy cuidadoso, cuando se adquieren estos medicamentos, ya que el "viagra"se vende en comercios no autorizados, como porno-shops o vía internet, en donde el paciente puede estar consumiendo un medicamento falso. Los pacientes adquieren estos productos en lugares inadecuados, para evitar la visita médica. ya que se necesita receta de archivo para comprarlo.
Finalmente, cuando la metodología previa ha sido inexitosa, o cuando el paciente toma una opción mas invasiva, se pueden colocar prótesis peneanas ( semi-rígidas o inflables), esto es un procedimiento quirúrgico complejo, debe ser llevado a cabo por un urólogo experimentado y no esta exenta de fracasos ( se tapa la tubuladura no pudiendo inflarse) y riesgos: infecciones, salida de la prótesis a travéz del glande, dolor local, celulitis, gangrena, deformaciones, etc.
prótesis peneana inflable
D)Hipoglucemias sin signos de alarma: Constituyen otra complicación de la neuropatía autonómica, que dificulta el tratamiento, hay que re-educar el paciente, haciendo mas frecuentes los automonitoreos.
E)Alteraciones en la sudoración: Hiperhidrosis, anhidrosis distal, sudoración facial, intolerancia al calor, predisposición a padecer un "golpe de calor" si se esta a temperaturas elevadas, boca seca. Debe estimularse la hidratación constante.
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