Esta infección adquiere especial relevancia, cuando afecta a un diabético tipo 1, debido a que son mas frecuentes que en la población general, que pueden acelerar la progresión de la nefropatía diabética, descompensar seriamente al paciente y presentar evolución tórpida con complicaciones de gravedad ( pielonefritis enfisematosa, cistitis enfisematosa, abceso renal, necrosis papilar, sepsis, etc).
cistitis enfisematosa.
Valores inferiores, son considerada bacteriuria asintomática y es mas frecuente en mujeres diabéticas que en no diabéticas.
Etiología:
Escherischia Coli es responsable del 80% al 90% de los casos.
Escherischia Coli.
El resto, son provocadas por Klebsiela Aerógenes, Proteus Miriabilis, Enterococcus Fecalis, Staphylococcus saprophyticus. (extrahospitalarias).
En el caso de infecciones intrahospitalarias, se agregan Pseudomona Aureoginosa, Enterobacter, Serratia, diversos Estafilococos y Estreptococos y hongos como la Candida Albicans.
Nota: La mayoría de las infecciones urinarias, son monomicrobianas, por lo que el desarrollo en cultivos de flora mixta presupone contaminación de la muestra.
Patogenia: En orden de frecuencia.
1-Vía Retrógrada: a travéz de uretra, por flora proveniente del perineo o de instrumentaciones intrauretrales.
2-Vía Hematógena: sepsis a distancia, en caso de staphilococcus Aureus, puede generar abcesos renales.
3-Vía Linfática: contiguidad.
La virulencia de los gérmenes, está relacionada con su capacidad de unión al urotelio (adhesividad, fimbrias, adhesinas, antígenos P, etc).
Los pacientes diabéticos tipo 1, especialmente si están descompensados, presentan varios factores, que alteran los mecanismos de defensa del organismo, entre ellos:
1-Hiperglucemia con glucosuria, la orina se convierte en un medio favorable de cultivo.
2-Alteración de la funcion de polimorfonucleares.
3-Disfunción micro y macrovascular que favorece la anaerobiosis.
4-Glucosilación de Ig G ( en relación con el grado de elevación de HbA1c).
5-Neuropatía autonómica (vegiga neurogénica, refluco vesico-ureteral ).
6-Etc.
CISTITIS:
Infección de vejiga urinaria, produce disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Puede presentar dolor suprapúbico y eventualmente hematuria macroscópica.En general no se acompaña de fiebre y cuando lo hace debe sospecharse presencia de pielonefritis.
Es mucho mas frecuente en la mujer y su presencia reiterada en hombres, es sospecha de prostatitis crónica.
Provocada en un 80% por E. Coli, 5% Proteus ssp, 5% Klebsiella spp, 5% P. Aureoginosa.
En los pacientes diabéticos, es mas frecuente la infección por cándida spp, especialmente, si usan sonda vesical permanente.
El hallazgo de leucocituria ( mas de 10 por campo), con urocultivo negativo, requiere descartar tuberculosis (BAAR seriado en orina).
Tratamiento: Si los síntomas son leves y el paciente no está descompensado, se solicita urocultivo y se trata según resultado, en el paciente muy sintomático, se inicia tratamiento empírico por 10 días, pero al finalizar, se espera 5 días y se solicita urocultivo de control, para asegurarse la curacion ( efectividad del tratamiento instituído). Se usan antibióticos, que no tengan contraindicaciones conocidas para el paciente y cubran el espectro bacteriano típico de esta afección. El tratamiento es por 10 días.
Norfluoxacina 400 mg cada 12 hs.
Ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs.
Levofluoxacina 750 mg cada 24 hs.
Trimetropina 160 mg + sulfametoxazol 400 mg cada 12 hs.
Amoxicilina 500 mg + 125 mg de Ac. Clavulánico, cada 12 hs.
Una rara forma de presentación es la cistitis enfisematosa, tras los síntomas iniciales clásicos, el paciente presenta severa descompensación metabólica y sepsis, puede diagnosticarse por RX convencional, ecografía, pero la TAC es el método de elección y permite ver la extensión del proceso. Requiere internación en Terapia Intensiva, tiene una mortalidad del 50% en diabéticos tipo 1, requiere, tratamiento con cefalosporinas de 3º generación ( ceftriaxona 1 gr cada 12 hs) asociada a Metronidazol 500 mg cada 8 hs, en ocasiones tratamiento quirúrgico.
Siempre ha de sospecharse en un paciente que comienza con cistitis y en poco tiempo, se descompensa con severa acidosis metabólica y shock séptico.
Conjuntamente con el tratamiento infectológico, hay que manejar el control glucémico, haciendo mas frecuentes los monitoreos glucémicos y cetonuria, corrigiendo con insulina regular o ultrarápida cada 4 hs, en el primer día del tratamiento ( hasta que se controle el stress infeccioso).
En caso de recidiva por el microorganismo original, cuando el antibiótico fué seleccionado acorde al antibiograma, hay que prolongar el tratamiento con el mismo fármaco por 4 semanas y ajustar al máximo el control glucémico.
PROSTATITIS:
Es la causa mas frecuente de infección urinaria recidivante en el varón adulto.
El germen mas común involucrado es E. Coli, siguiendole en baja frecuencia, Klebsiella spp y Proteus spp.
En los pacientes hospitalizados, se agrega P.Aureoginosa, E. Fecalis y S. Aureus.
En general se produce por vía retrógrada o por vía linfática por gérmenes de flora fecal.
Los síntomas mas comunes de la prostatitis aguda son: fiebre, escalofríos, dolor perineal ( escrotos, pene, ano), disuria, polaquiuria, urgencia miccional.
El tacto rectal, evidencia aumento del tamaño prostrático y genera un dolor exquisito.
En el diabético tipo 1, casi siempre provoca alteración metabólica importante, suelen presentarse con frecuencia bacteriemias y sepsis, acompañada de cetoacidosis concomitante.
El urocultivo es positivo y hay importante leucocituria en el sedimento.
La prostatitis bacteriana crónica, suele ser asintomática u oligosintomática y la sintomatología mas común, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. Como antecedente, suele existir alguna maniobra instrumental de la vía urinaria. El tacto rectal, suele ser negativo y los urocultivos positivos, pero en forma intermitente.
Prostatitis crónica.
Tratamiento:
La prostatitis aguda con descompensación metabólica es indicación de internación, colocación de una vía periférica y administración de cefalosporinas de 3º generación (Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs) por 7 días, si hay evolución faborable ( afebril, sin dolor, compensado metabolicamente), se da el alta y se continúa con tratamiento ambulatorio con ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs, vía oral por 30 días !!.
Si se produce retención urinaria, hay que efectuar una punción supra-púbica y sospechar un abceso prostático. Este se confirma por ecografía, efectuandose drenage percutaneo guiado por eco.
El desarrollo de una sepsis, e incluso shock séptico, no es infrecuente en diabéticos tipo 1, ello exige traslado a UTI, para tratamiento de soporte.
En la prostatitis crónica, la ciprofluxacina, en dosis de 500 mg cada 12 hs, debe administrarse por 60 días !!, aún así, la eficacia terapéutica es limitada y la curación definitiva, solo se logra en el 40% al 70% de los pacientes.
PIELONEFRITIS AGUDA:
Se presenta en el diabético tipo 1 con descompensación metabólica en la gran mayoría de los casos.
A veces la hipoerglucemia franca y/o la cetoacidosis, son el primer síntoma.
Fiebre, dolor lumbar, puño percusíon positiva ( generalmente unilateral), vómito, bacteriemias e incluso shock séptico.
Hay bacteriuria y leucocituria significativa en el sedimento urinario.
Es mas frecuente en la mujer y en los diabéticos que presentan vesícula neurogénica, reflujo vesico-ureteral y en los portadores de litiasis renal.
Generalmente es unilateral, el riñón está aumentado de tamaño y en la anatomía patológica se ven microabcesos. En los diabéticos, también es frecuente la necrosis de una o más papilas.
Es importante efectuar una ecografía, a fin de descartar uropatías obstructivas concomitantes.
Hay una forma poco frecuente, pero de alta mortalidad, que se denomina pielonefritis enfisematosa, asociada a infección por enterobacterias generadoras de gas.
El método ideal de diagnóstico es la TAC y el paciente debe ser sometido de urgencia a una nefrectomía, antibioticoterapia agresiva y soporte vital en UTI.
Tratamiento de la Pielonefritis Aguda:
A-Casos leves a moderados, con hiperglucemia, sin cetoacidosis ni signos de sepsis:
1-Internación.
2-Via periférica.
3-Cefalosporinas de 3º generación ( Ceftriaxona 1 gr cada 12 hs. EV) por 7 días.
Evolución favorable: Afebril, cormoglucémica, alimentación regular habitual, sin nausea ni vómito, alta con tratamiento ambulatorio con Ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs, vía oral, por 14 días mas ( 21 día de tratamiento en total). Al finalizar, tras 5 días sin antibiótico, efectuar urocultivo de control.
Durante la internación ecografía renal bilateral, vesical y en el hombre prostática. Monitoreo de función renal.
Evolución tórpida: Fiebre persistente, dificultad para lograr control metabólico aceptable, cetosis, cetoacidosis, deterioro del estado general, solicitar TAC de riñones, buscando necrosis papilar, abceso renal o perirenal, pielonefritis enfisematosa. Si se confirma pase a UTI, para sopòrte vital.
B-Casos graves con cetoacidosis de entrada y signos de sepsis:
Internación en UTI, vía central, medidas de soporte vital, monitoreo continuo, función renal, gases en sangre, ionograma seriado, tratamiento de cetoacidosis con goteo de insulina regular ( 50 UI de insulina regular en 500cc de sol. Fisológico 9º/ºº comenzado, para un paciente de 70 Kg con 70 microgotas por minuto), en paralelo hidratació con sol. fisio con agregado de ClK segun Ionograma y siempre que no haya fallo renal, (ver tratamiento cetoacidosis en el blog). Eco renal y TAC de emergencia, antibioticoterapia agresiva Aztreonam 1 gr cada 12 hs, asociado a Tobramicina 6 mg/ Kg, durante 7 días.(Para luego continuar por 6 semanas con un esquema acorde al germen encontrado)
Si hay abceso renal, segun el estado del pacientre, drenaje percutáneo, bajo control tomográfico o nefrectomía de urgencia.
En caso de que se compruebe pielonefritis enfisematosa (TAC), nefrectomía de emergencia.
PIELONEFRITIS CRONICA:
Es un diagnóstico radiológico, en muchos casos, el proceso infeccioso es poco aparente y la bacteriuria, si existe, es intermitente.
En general, son pacientes que presentan dificultades en el tránsito urinario, con vegiga neurogénica, reflujo vesicoureteral, litiasis renal, necrosis papilar, etc.
Anatomopatologicamente, se trata de riñones pequeños, de superficie irregular, con múltiples trazos de fibrosis, con infiltrados cronicos linfoplasmocitarios.
Se sospecha, en un diabético tipo 1, con historia de buen control metabólico ( Hba1c aceptables), que desarrolla una insuficiencia renal progresiva e hipertensión arterial.
También cuando existiendo una nefropatía diabética previa, hay una caída mas acelerada del clearence de causa inexplicable. El diagnóstico se confirma por biopsia.
Tratamiento: Manejo de la hipertensión arterial, función renal, diabetes y algunos autores aconsejar dar antibióticos de por vida ( Ej: cotrimoxazol un comprimido por noche).
Lectura recomendada: Muller.L.M. Clin Infect. Dis. 2005. " Increased Risk of Common Infections in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus".
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