Lo que para un paciente no diabético puede ser una molestia temporal desagradable, para el diabético tipo 1, es un verdadero problema, pudiendo originar severa descompensación metabólica ( hiperglucemia, cetosis, hipoglucemias). De alli la importancia de este capítulo, ya que estas situaciones no son infrecuentes y muchas veces, el medico y el paciente desestiman los riesgos, convirtiéndo a un procedimiento diagnóstico en algo que pone en riesgo la vida.
Hay que tener en cuenta varios factores:
1-Regimen de insulinoterapia habitual del paciente.
2-Horario en que se efectuará el procedimiento. ( siempre debe preferirse la primera y ultima hora del día, evitando horarios intermedios que dificultan la compensación metabólica del enfermo).
3-Duración del procedimiento.
4-Necesidad de anestecia ( tiempo de recuperación anestésico, recuperación del tránsito intestinal).
5-Necesidad de enemas evacuantes o sustancias que aceleren el vaciamiento intestinal ( impiden la absorción de nutrientes, favorecen la diarrea, ocasionana hipoglucemias, deshidratación, etc).
6-Profilaxis antibiótica.
7-Riesgo quirúrgico.
8-Necesidad de llevar a cabo preparación en un ámbito hospitalario.
9-Momento del alta al domicilio ( cuando el paciente esté perfectamente recuperado de los efectos anestécicos , haya recuperado el tránsito intestinal , haya ingerido una coláción de prueba y tenga niveles glucémicos aceptables).
10-Etc.
Ejemplo:
Para ilustrar mejor la situación, pondremos como ejemplo, paciente adulto, diabético tipo 1, que va a efectuarse una fibrocolonoscopía y eventual polipectomía.
Este ejemplo es apropiado, por cuanto requiere de un ayuno de 12 hs ( 08:00 a 20:00 Hs), colocación de enmas evacuantes y/o uso de Citra-Fleet ( picosulfato sódico + óxido de magnesio ligero + ácido cítrico anhidro ) una dosis antes del desayuno del día anterior al procedimiento y otra dosis a las 16 hs del día antes del procedimiento.
Este medicamento viene en polvo, en sobres, se diluye en agua fría y puede presentar diversos efectos adversos ( dolor abdominal, distensión abdominal, sed intensa, proctorragia leve, cansancio, cefalea, nauseas, vómitos, reacciones alérgicas, incluso, aun que raro, anafilaxia , hiponatremia , hipotensión, etc.)
Requiere de anestecia de acción corta, el procedimiento dura solo 15 a 30 minutos y es una práctica bastante frecuente.
Manejo del paciente:
A)Regimen de insulinoterapia con dos dosis de NPH y refuerzos con insulina corriente pre-prandial ( P/ ej: 08:00 hs: 30 unidades, 20 hs: 12 unidades, mas refuerzos, según monitoreo glucémico).
Recomendaciónes:
*Día antes del procedimiento, si usó Citra-Fleet, ingerir 150 cc de líquido por hora ( te, caldo, jugo de fruta liviano, agua mineral), para evitar deshidratación, ajustar monitoreo, ya que la aceleración del tránsito intestinal disminuye la absorción de alimentos, los refuerzos con insulina corriente deben darse con la mitad de la dosis habitual, pueden presentarse hipoglucemias, mas todas las complicaciones que se relacionan con los efectos secundarios del fármaco, permanecer en su casa, en contacto estrecho con el diabetólogo, a fin de tomar desiciones de emergencia si hace falta ( internación).
*La noche anterior, cena en horario habitual 20:00 Hs.
*No colocar Insulina NPH antes de la cena, solo refuerzo con Insulina corriente a media dosis.
*En el día del procedimiento, no ingerirá alimentos sólidos por 12 hs ( desde 08:00 Hs hasta la hora del estudio a las 20:00 hs) a las 08:00 hs colocar el 50% de la dosis de NPH habitual ( solo 15 unidades).
*Monitoreos frecuentes, desde la madrugada : 03, 06, 09, 12, 16, 20 hs.
*Vigilar cetonas en orina, si hay hiperglucemia mayor de 250 mg%
*Continuar con la abundante ingesta de líquidos, si hay nauseas, usar metoclopramida (reliveran o similar) sublingual.
*Idealmente, esa mañana el paciende debe ser internado, para tenerlo en observación, colocarle una vía periférica con dextrosa al 5% a 28 gotas por minuto, de esta forma pasarán 1000 cc ( 200 Kcal), hasta la hora del estudio ( suficientes para evitar cetosis de ayuno y coadyuvantes para evitar deshidratación e hipoglucemia).
*Advertir al personal de enfermería y médico de guardia, sobre posibilidad de hipoglucémias, si esto ocurre, en estas condiciones, bastará con aumentar goteo de dextrosa.
*Advertir al médico endoscopista que debe cumplir con el horario estipulado ( 20:00 hs, en este ejemplo).
*Advertir al médico anestecista, que el paciente es diabético tipo 1, para que efectúe monitoreo glucémico, previo y al finalizar la anestecia y que tenga presente que la sudoración profusa y taquicardia, en el paciente sedado, seguramente estara en relación a una hipoglucemia.
*Al final del procedimiento, se esperara que haya buena recuperación anestesica, con re-instalación del tránsito intestinal, se efectuará comida de prueba ( colación), si tolera la comida, no vomita y tiene valores de glucemia aceptable ( entre 120 mg% y 140 mg%), puede irse de alta al domicilio.
*Caso contrario no externar al paciente, hasta que las condiciones sean favorables.
*Al arribo al domicilio, ingerir cena habitual y dosis de insulina NPH habitual, seguida de la colación de la media noche ( habitual).
En este caso, es conveniente que el paciente cene el día anterior al procedimiento ( 20:00 hs) y se aplique la corrección de Lispro habitual. Antes de dormir, se aplique el 70% de la dosis de Levemir ( insulina basal).
El resto de las recomendaciones, son similares al caso anterior.
C)Regimen de insulina en infusion continua (bomba de insulina con insulina regular).
Cena normalmente el día antes del procedimiento, con agregado de pulso de insulina adicional segun ingesta de carbohidratos.
A las 00:00 hs, reprogramar bomba de insulina con una infusión al 60% de la dosis habitual.
Resto de indicaciones, como en el primer caso, si hay elevación glucémica, darse pulsos manuales de bomba.
Finalizado el estudio y tras la colación de prueba, cenar y reprogramar la bomba a la dosis habitual.
"No olvidar reprogramar la bomba !!!!!!!!!!!!!!"
Nota : A pesar de las recomendaciones previas, los proveedores de salud, son renuentes a internar a los pacientes por una cuestión de costos y hacen estos procedimientos en forma ambulatoria.
En este caso, y si no hay alternativa, es preferible indicar una cena frugal a las 18 hs, comenzar el ayuno y efectuar el procedimiento a primera hora de la mañana . El ayuno, y eventuales enemas, se efectuarán en el domicilio, durante la noche, siempre que el familiar sea capáz de llevarlo a cabo o asistida por una enfermera contratada para la ocasión.
El diabetólogo, indicará los cambios del plan insulinico que crea conveniente e indicará la colocación de una vía periférica en el domicilio con dextrosa al 5% para prevenir y solucionar posibles hipoglucemias.
Luego de efectuado el procedimiento y tras una colación de prueba, retornar al tratamoento habitual.
Estos lineamientos no son estrictos y solo tienen como fin, guiar y prevenir al profesional actuante, acorde con mi modesta experiencia.
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