Diabetes tipo 1: Exposición a Grandes Alturas

Algunos pacientes con diabetes tipo 1, sin complicaciones y alto entrenamiento deportivo, se interesan por efectuar ascensos de montaña a grandes alturas y se preguntan, cuan diferente, es su riesgo, respecto de los no diabéticos.
El objetivo de este artículo, es desarrollasr algunos aspectos importantes sobre el tópico, incluyendo las diferencias concernientes a los pacientes con diabetes tipo 1.

Monte Aconcagua, Mendoza, Argentina.

Cambios Metabólicos que se Operan en Situación de Hipoxia:

La hipoxia es uno de los principales factores ambientales, que afectan la vida en altura, para lo cual, el organismo desarrolla una variedad de cambios adaptativos a nivel pulmonar, hematológico, cardiovascular y metabólico.
También se constata menor presión barométrica, menor humedad, temperaturas bajas, mayor exposición a una gran variedad de radiaciones, mayor stress oxidativo y carencia en oferta de micronutrientes.
A nivel metabólico, se describe valores bajos de glucemia en ayunas con similares niveles de insulina y glucagón en pacientes sanos (respecto a los encontrados a la altura del mar).
Hay disminución del tamaño de las fibras musculares, mayor capilaridad, menor volumen mitocondrial y actividad oxidativa.

Estos cambios, se observaron en habitantes de los Andes, en los cuales, el músculo tendría mayor capacidad aeróbica en hipoxia, mayor trabajo por mol de oxígeno consumido.
En la exposición aguda a la altura, el metabolismo es a expensas de acidos grasos no esterificados y hay mayor produccion de lactato durante el ejercicio.
Mientras dura la aclimatación, hay una mayor dependencia de glucosa y una menor producción de lactato inducida por ejercicio. Esto se conoce como "paradoja del lactato".
El metabolismo muscular en altura, es dependiente de glucosa, hay mayor consumo miocárdico de glucosa y menor captación cerebral.
El metabolismo en altura, por lo tanto, esta orientado a un mayor consumo muscular de carbohidratos, debido a que la oxidación de la glucosa ( glucógeno muscular), rinde 25% a 50% mas ATP por mol de oxígeno, que la oxidación de los acidos grasos no esterificados.

Fuente: Jaime Villena. Acta Andina. Instituto de Investigaciones de Altura. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA : (Acute Mountain Sickness- AMS).

Se trata de una serie de síntomas y signos clinicos, que afectan a los escaladores, cuando ellos superan alturas de 2400 metros ( 8000 piés).

Fisiopatología :

Se debe a la disminución progresiva de la presión atmosférica, a la caída de la concentración de oxígeno en el aire inhalado y guarda estrecha relación, con la velocidad con que se lleva a cabo el ascenso. Mientras mas rápido, mas posibilidad de desarrollar mal de alturas.

Signos y Síntomas:

Moderada: dificultad para dormir, mareos, cefalea de intensidad variable, fatiga, pérdida de apetito, nausea, vómito, taquicardia, taquipnea leve.

Severa: tos, tos con hemoptísis, cianosis, edema agudo de pulmón, alteración de la marcha, incapacidad para caminar, confusión mental, deterioro del sensorio, coma ( edema cerebral), paro respiratorio.

Diabeticos tipo 1: Hipoglucemia no percibida, atribución de síntomas de hipoglucemia al mal de altura, error en interpretación de monitoreo glucémico y en la aplicación de insulina, secundario a la confusión mental.

TRATAMIENTO:

CASOS LEVES:

1-Es importante estar atento a los síntomas, hacer el diagnóstico y tomar las desiciones apropiadas.

2-Efectuar controles con saturómetro reiteradas.

3-descender tan rápido como sea posible.

4-Aporte de oxígeno ( si se tiene un tubo ultraliviano disponible).

5-Acetazolamida ( Diamox) , 1 comprimido de 500 mg el día anterior al ascenso y repetir dosis, en el 1º y 2º día del ascenso. Este diurético, mejora mucho la sintomatología.

CASOS GRAVES:

1-Todo lo anterior.
2-Sildenafil 100 mg, inhibe la fosfodiestearas, reduce la hipertensión pulmonar.
3-Dexametasona endovenosa, disminuye el edema cerebral.
4-Asistencia respiratoria externa (ambú con oxígeno), intubación y ARM ( si esto esta disponible o puede llamarse a un helicóptero de emergencia, para tratamiento y evacuación del paciente hacia un hospital).

Ventilación externa con ambú.

Relación entre saturación de oxígeno transcutanea y Presión Parcial de O2 Arterial

Sat O2.......................PO2

100.............................677

98.4............................100

95.................................80

90.................................60

80..................................48

73.................................40

60..................................30

50..................................26

40..................................23

30..................................18

Saturación igual o menor de 95%, son indicación de oxigenoterapia, salvo en pacientes con hipoxia crónica (EPOC).

Saturación igual o menor de 90%, significa hipoxia severa. Tratamiento urgente !!

Saturación inferior a 80%, es indicación de intubación endotraqueal y asistencia respiratoria.

Bibliografía: Hanning.C.D. Pulse oximetry: a practical review. BMI 1995.

PREVENCION:

1-Entrenamiento adecuado.

2-Portación de todos los elementos para llegar a grandes alturas, incluyendo botiquin de emergencia con Diamox, decadrón, Sildenafil, tubo de oxígeno ultraliviano, saturómetro, etc.

3-Escalamiento gradual, con tiempos de aclimatación.

4-Abundante ingesta de líquidos.

5-Comidas con alto contenido en Hidratos de Carbono.

Bibliografia: Hackett. P.H. High Altitude Medicine 2007.

Elementos de Portación Especial para Diabeticos Tipo 1:

1-Reflectómetro para monitoreo glucémico.

2-Tiras reactivas para glucemia capilar y cetonas en orina.

3-Punzador digital, lancetas, elementos para desinfección de piel en areas de punción.

4-Pens pre-cargados con las insulinas que usa. ( Llevar repuestos para caso de pérdidas o rupturas).

5-Glucagón precargado, tabletas de glucosa, para casos de hipoglucemia.

Nota: Evitar congelamiento de insulina, el mismo inutiliza la medicación.

SITUACIONES ESPECIALES EN DIABETICOS TIPO 1 DURANTE ESCALADA EN ALTURA.

a)Comunicar a sus compañeros de viaje de su condición de diabético tipo 1, usar identificación ( collar, brazalete, etc).

b)Enseñar al grupo como se usan los insumos ( monitoreo, aplicación de insulina, aplicación de glucagon).

c)Entregar cartilla impresa con dosis habituales de insulina y correcciones, ya que los compañeros pueden olvidar algunas recomendaciones " El manual de mi mismo".

d)Chequear, que efectivamente, los acompañantes hayan comprendido y sepan efectuar las tareas enseñadas, pedir que lo practiquen frente al paciente, para aumentar nivel de seguridad.

e)Explicar ´cuales son los síntomas de hipoglucemia ( manual de mi mismo) y explicar que pueden confundirse con los síntomas de enfermedad de altura, ante la duda, siempre chequear la glucemia capilar.

f)Debe intensificar la frecuencia de monitoreos ( cada 2 hs durante el ascenso, cada vez que tenga algún síntoma y dos veces durante la noche), ya que estará ingiriendo una dieta inhabitual, con mayor cantidad de hidratos de carbono y soportando una actividad extenuante.

g)La presencia de glucemias pre-prandiales mayores de 250 mg% y/o cetonas positivas en orina, son indicación de descender 1000 metros, descansar al menos 24 hs, intentar estabilizarse metabolicamente. Si esto se logra, puede re-intentarse el ascenso, caso contrario, permanecer en campamento base.

h)Cada 4 hs de caminata, revisar calzado, medias y piés, en caso de ruptura de medias, cambiarlas, impregnar pié con pomadas con lanolina, usar medias de algodon, evitar lesiones por congelamiento !!!!!

i)Si es posible llevar telefono satelital, alertar a familiares, sobre la actividad que se va a efectuar y averiguar como recurrir a emergencia de salvataje en caso de necesidad.

Recientemente, se publicó un artículo en diabetes care, en relación a este tema: " Increased Insulin Requirements During Exercise at Very High Altitude in Tipe 1 Diabetes, March, 2011"

Se estudiaron 8 pacientes diabeticos tipo 1, no complicados, que tomaron parte de una expedición de 14 días en Tanzania en altitudes desde 4500 metros hasta 6800 metros (Kilimanjaro).

Se determinó dosis de insulina diaria, niveles de glucemia, gasto energético y sintomas de enfermedad de montaña (AMS). Se comparó con individuos sanos.

Resultados:

1-Hubo una relación positiva entre síntomas de AMS y requerimiento de insulina ( mas síntomas, mas necesidad de insulina).

2-Relación positiva entre sintomas de AMS (Accute Mountain Sickness) y niveles glucémicos ( mas síntomas, mas hiperglucemia).

3-Hubo reducción de necesidad diaria de insulina ( de hasta un 14%), hasta los 5000 metros de altura.

4-A mas de 5000 metros de altura, se constataron mayores niveles glucémicos.

5-Los requerimientos de insulina tienden a incrementarse en altitudes superiores a 5000 metros, a pesar de el alto gasto energético que demanda dicho esfuerzo.

Estos cambios, podrían explicarse, al menos en parte, por el stress que causa la aparición de síntomas de enfermedad de montaña (AMS).

Pieter de Mol. MD. et all.   p.demol@aig.umcn.nl

Kilimanjaro, Tanzania