1-Síntomas de diabetes y una glucemia casual igual o mayor de 200 mg/100 ml.
2-Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/ 100 ml.
Recordar: una hiperglucemia o glucosuria aislada, en el contexto de una enfermedad aguda, puede ser debido a otra causa.
El aumento de la obesidad infantil, conlleva un aumento de diabetes tipo 2 en la infancia, hay que diferenciarla de la tipo 1 ( anticuerpos ICA-GAD 65-AAI, etc). Tambien pueden debutar con cetoacidosis.
Cuidado al Momento del Diagnóstico:
Debe ser evaluado por equipo diabetológico ( pediatra diabetólogo, enfermera educadora, nutricionista especializada, psicologo)
La educación inicial debe estar orientada a las tareas escenciales de supervivencia (aplicación de insulina, monitoreo glucémico, dieta, metas simples). Este entrenamiento debe ser recibido por los padres y secundariamente por los niños dependiendo de su edad, estado emocional, desarrollo motor, desarrollo cognitivo.
El material educativo debe ser variado, colorido, llamativo, para despertar interés en el niño y la familia.
IDENTIFICACION:
Los niños y adolescentes con diabetes deben portar elemntos de identificación visibles, que los sindique como diabéticos ( cadenas, pulseras, suela de zapatos en niños pequeños).
Hay objetos coloridos y de moda que favorecen la aceptación del paciente.
AUTOMONITOREO SEGUN EDAD:
00 a 03 años: Efectuado solo por padres.
03 a 07 años: el niño empieza a monitorearse y colocarse insulina, asistido por padres.
08 a 11 años: Con mayor capacidad motora, cognitiva y psicológica, el niño empieza a efectuar las tareas de monitoreo y aplicación de insulina (mejora su autoestima e inicia el proceso de independización parental), casi siempre solo, no hay que presionarle. Siempre supervisado por padres, hermanos mayores, maestros en la escuela, profesores de educación física.
12 a 15 años: Debe ser capáz de automonitorearse y aplicarse insulina y/o manejar la bomba ( si la usa), debe aprender a calcular la relación entre hidratos de carbono a consumir y la dosis de insulina ultrarápida a administrar. Tener en cuenta las colaciones previas al ejercicio y/o la reducción del aporte insulinico ante ejercicio prolongado.
Siempre bajo supervisión familiar, maestros o allegados conocedores de la metodológia, pero ofreciendo confianza en su maestría para lograrlo. Cada tanto insistir en que se efectúe el monitoreo y se coloque la insulina delante de los padres (en forma casual).
16 a 19 años: Ademas de lo anterior, debe ser lo suficientemente independiente y responsable, para poder realizar solo las tareas, en distintos ámbitos ( secundario, universidad, casa de amigos, eventos sociales, trabajo, viajes etc.
Eventualmente, hay que tratar de interesarse por sus controles sin hacerlos sentir "espiados".
NOTA
Los niveles glucémicos deben servir para ajustar dosis de insulinas rápidas o ultrarápidas pre-prandiales.
Usar la metodología de relación hidrato de carbono/ unidades de insulina ( conteo de carbohidratos en relación a la dosis necesaria de insulina para ingerirlos).
Los monitoreso deben hacerse al menos 4 veces por día.
Periodicamente, dos horas postprandiales, antes y seriadamente post-ejercicio y en medio de la noche.
METAS METABOLICAS:
Menos de 6 años: La alta frecuencia de hipoglucemia y de que aparezcan daños neurológicos permanentes como consecuencia de reiteradas y prolongadas hipoglucemias, hace que las metas sean menos exigentes.
Hay evidencias de que durante la época de desarrollo cerebral, este, es mas vulnerable a las hipoglucemias. En esta edad tampoco se puede predecir los horarios de alimentación, como tampoco la intensidad del ejercicio físico.
Se acepta buen control Glucemias de ayuno entre 100 y 180 mg/ 100 ml, a la hora de dormir entre 110 y 200 mg/ 100 ml. HbA1c entre 7.5% y 8.5%.
Entre 6 y 12 años: El niño sale de su casa ( escuela, familiares, cumpleaños, deportes, comienza su socialización), ello lo expone al cuidado de terceros menos entrenados que sus padres y todavia no son capaces de tomar decisiones correctas, respecto a correcciones insulinicas o relación consumo de carbohidratos / dosis de insulina.
Se acepta glucemias preprandiales entre 90 y 180 mg / 100 ml, a la hora de dormir entre 100 y 180 mg/ 100 ml. HbA1c Menores de 8%.
Entre 13 y 19 años: Tiene suficiente desarrollo motor y cognitivo, sin embargo no tienen todo la capacidad emocional de un adulto, se debe empezar a intensificar el tratamiento, bajo control parental, ya que en la adolescencia comienzan a aparecer las complicaciones ( tras la pubertad).
Glucemias de ayunas entre 90 y 130 mg/ 100 ml, al irese a dormir entre 90 y 150 mg/ 100ml, HbA1c menores de 7.5%.
MANEJO DE INSULINA:
Niños pequeños: Los niños pequeños requieren pequeñas dosis de insulina, especialmente, si estan en fase de remisión, por lo que la insulina debe diluírse ( vienen diluciones de cada laboratorio para tal fin). Los pens pediátricos pueden administrar de a 0.5 u ( aveces hay que dar dosis menores por lo que se usan diluciones )
En los niños pequeños la insulina ultralenta se absorve mas rápidop durante la noche, pudiendo ocasionar hipoglucemia, por lo que se prefiere darla antes de almuerzo.
Los refuerzos con análogos ultrarápidos, pueden darse post-comida, para asegurarse de no dar un refuerzo si el niño se niega a comer o vomita.
Glargina esta aprovada por FDA para niños mayores de 6 años.
Bombas: solo en niños mayores de 10 años, con recursos económicos suficientes, en manos de un equipo de salud experimentado y respondedor, con un servicio técnico eficiente y una capacidad receptiva familiar para el entrenamiento necesario
Pubertad: Aumento de requerimiento por efecto de hormonas contrainsulares ( hormonas sexuales y de crecimiento), ademas por el aumento de talla y peso concomitante.
En general: se recomienda una dosis basal de insulina ultralenta ( Glargina), dada a la hora de acostarse, mas refuerzos pre-prandiales y antes de las colaciones con análogos ultrarapidos (lispro), adecuadas al peso, el plan nutricional y la actividad física de los pacientes.
Analogos de insulina contraindicados en embarazo.
NUTRICION:
Un buen control metabólico, es escencial para un normal crecimiento y desarrollo.
El plan nutricional debe ser efectuada por nutricionista especialista en diabetes infantil.
Evaluar peso, talla, BMI, y plan nutricional cada año.
Si hay sobrepeso, hay que disminuír el aporte calórico.
EJERCICIO:
El ejercicio físico ofrece una sensación de bienestar general, mejora el control glucémico y el perfil lipídico, ayuda a controlar el exceso de peso, favorece el entrenamiento cardiovascular.
El 20% de las hipoglucemias en la infancia son asociadas con el ejercicio, por lo que padres y entrenadores deben estar atentos continuamente.
El cambio estacional en la practica de deportes, debe acompañarse de cambios en el plan de insulina.
Se aconseja practicar deportes diariamente entre 30 y 60 minutos, de intensidad moderada y aeróbica.
Debe efectuarse monitoreo glucemico previo al inicio de la práctica deportiva Si la glucemia oscila entre 100 y 120 mg%, ingerir 15 gr de H de C y 15 gr adicionales cada 30 minutos de ejercicio vigoroso .
Si hay hipoglucemia esperar, hasta la recupoeración completa, ingiriendo Hde C de acción rapida y lenta.
Si hay hiperglucemia ( 200 mg/ 100 ml o mas) y/o cetosis, no iniciar practica deportiva, identificar la causa, corregir con insulina ultrarapida ( lispro).
Si la practica fué intensa, monitorear horariamente hasta 6 horas despúes de finalizada la práctica ( hipoglucémias tardías) y a media noche.
ASPECTOS PSICOLOGICOS:
Algunas características patológicas de niños, adolescentes y sus padres, pueden alterar enormemente el control de la enfermedad, incrementando el riesgo de padecer complicaciones agudas y crónicas.
Niños: asma, desordenes alimentarios, pobre nivel atencional en la escuela, problemas de aprendizaje, desordenes emocionales, trastornos de conducta, depresión, comportamiento delictivo, etc.
Familias: familias monoparentales, padres con enfermedades mentales crónicas, discapacidades físicas de los padres, divorcio, abuso infantil, pobreza, perdida del trabajo, muerte de un familiar querido, situaciones culturales o religiosas contrapuestas con el cuidado de la enfermedad, etc.
Cualquier problema psico-social que se detecte, debe ser referido lo antes posible a personal capacitado ( psicologos, educadores, asistentes sociales, etc).
EVALUACION PONDERAL:
Todo niño y adolescente debe ser controlado en peso, talla, BMI y comparado con las tablas standard de crecimiento en cada visita médica.
Debe solicitarse función tiroidea (THS, T4 libre y anticuerpos microsomales) al diagnostico, luego bianualmente o ante cualquier retardo de crecimiento o falta de rendimiento escolar.
Si hay retardo de crecimiento o falta de aumento de peso adecuado, en presencia de buen control metabólico, solicitar marcadores de enfermedad celíaca.
CETOACIDOSIS:
Se clasifica acorde a la severidad en
Leve: pH mayor de 7.3, bicarbonato entre 11 y 15 meq/ l.
Moderada: pH menor de 7.2, bicarbonato entre 10 y 6 meq/ l.
Grave: pH menor de 7.1, bicarbonato igual o menor de 5 meq/l.
El 30% de los pacientes, debutan con cetoacidosis, la mortalidad, global es de 5% a 10%, dependiendo de edad del niño, gravedad del trastorno metabólico en el momento del diagnóstico y experiencia del equipo de salud tratante.
En los niños diabéticos ya diagnosticados, las causas mas comúnes de cetoacidosis son: omisión de colocación de insulina, infecciones, trauma, cirujía, stress psicológico.
Los niños menores de 12 años tienen alto riesgo de desarrollar edema cerebral durante el tratamiento, lo cual conlleva mal pronóstico.
La presencia de cetoacidosis reiteradas en niños y adolescentes debe hacer sospechar falta de adherencia terapéutica debido a problemas mentales y/ o emocionales (depresión, a veces encubierta).
HIPOGLUCEMIA:
El deso de evitar las hipoglucemias, son uno de los factores mas importantes que actúan como barrera, para lograr un estricto contro metabólico. ( Miedo del paciente y sus padres).
En los niños pequeños que padecen hipoglucemia se ha demostrado, reducción eficiencia mental transitoria, alteraciones electroencefalográficas, alteraciones regionales del flujo cerebral, algún deficit cognitivo puede persistir cronicamente, especialmente si han ocurrido hipoglucemias reiteradas antes de los 5 años de edad.
Por ello las metas glucémicas son mas altas en niños pequeños.
Debe investigarse la presencia de hipoglucemias sin signos de alarma (unawareness) y nocturnas.
La hipoglucemia debe tratarse rapidamente, si es leve con jugos glucosados por boca ( 100 a 150 cc), moderada con glucagon subcutaneo o intramuscular, graves con glucagón o dextrosa endovenosa ( llamar ambulancia si hace falta!!!! Emergencia)
INMUNIZACION:
No existe relación causal entre vacunación y desarrollo de diabetes tipo 1, los niños no tienen mayor rioesgo de desarrollar diabetes tipo 1 cuando reciben vacunas.
Deben recibir plan de vacunación completa como cualquier niño no diabético.
NEFROPATIA:
1-El screening anual para detección de nefropatía debe ser iniciado cuando el niño cumple 10 años de edad y ha padecido diabetes tipo 1 por mas de 5 años. Si existe microalbuminuria, los controles serán trimestrales.
2-Valores de microalbuminuria:
Normal: menos de 20 microgramos por minuto
Microalbuminuria (+): entre 20 y 199 microgramos por minuto ( nefropatía incipiente).
Macroalbuminuria: igual o mayor de 200 microgramos por minuto ( nefropatía clinica).
3-Debido a que el ejercicio físico, el hábito de fumar, sindromes febriles, la mestruación, afectan los resultados, como asi también, el día a día, un valor anormal debe ser repetido al menos 2 veces en diferentes días ( reposo, sin fumar , sin fiebre y lejos del ciclo mestrual).
4-Si se confirma microalbuminuria (+) persistentemente elevada, debe iniciarse tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina a dosis bajas ( Enalapril: 0.1 a 0.4 mg/ Kg/ día).
5-Se debe optimizar tratamiento, mejorando al máximo niveles de HbA1c.
6-Cesación del hábito del tabaco inmediatamente.
7-Si se constata HTA, tratamiento con medidas generales ( dieta hiposódica, ejercicio, descenso de peso) y/o fármacos, hasta lograr valores normales acordes a edad y sexo.
8-Normalización de LDL colesterol ( 100 mg/ 100 ml).
9-Si no hay respuesta adecuada, sospechar otra nefropatía agregada, derivar al nefrólogo.
HIPERTENSION:
En general se presta poca atensión a la toma de presión arterial en niños, sin embargo la hipertensión puede aparecer en niños, especialmente si son diabéticos tipo 1, si llevan mas de 5 años de antiguedad de la enfermedad y si hay antecedentes de hipertensión arterial en los padres.
Debe tomarse la presión arterial cada vez que el niño diabético tipo 1 asista al consultorio (usando un tensiómetro con mango adecuado a la edad, preferiblemente de columna de mercurio), si llega a constatarse valores patológicos o borderline, debe excluírse otras causas ademas de la diabetes ( estenosis arteria renal, etc)
Se considera hipertensión arterial a valores que igualen o superen en percentilo 95% por edad y sexo.
Ante la presencia de hipertensión debe instituírse tratamiento inmediato: dieta hiposódica, abandono de tabaco, apoyo psicológico para disminuír niveles de stress, si hay sobrepeso, descenso de peso, actividad física controlada, control de perfil lipídico, mejorar al máximo el control de la diabetes y si con lo anterior no se logran valores normales iniciar farmacoterapia, recordando que la droga de 1º elección ( si no hay contraindicaciones) son los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina en dosi de 0.1 a 0.4 mg/ Kg / día.
Estas drogas estan contraindicadas en el embarazo !!!!!!!!!! (en caso de niña o adolescente diabética tipo 1 embarazada hipertensa)
DISLIPIDEMIA:
Hay evidencia inequivoca de que la aterosclerosis puede empezar en la infancia y ya ser sintomática en algunos adolescentes. La dislipidemia, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta complicación.
De acuerdo al National Cholesterol Education Program for Pediatrics (NCEP-Peds), los factores que contribuyen a la aterosclerosis en niños y adolescentes son especialmente la dislipidemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial, obesidad, diabetes y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
Los pocos estudios de ultrasonografía de vasos del cuello, en niños y jóvenes con diabetes tipo 1, mostraron significativo incremento en el grosor de la capa íntima y media, que se correlacionó con niveles elevados de colesterol LDL ( comparados con pacientes en edad y sexo con niveles bajos de lípidos)
La ADA sugiere, solicitar perfil lipídico en niños prepuberales con diabetes tipo 1 mayor de dos años de diagnóstico, si hay antecedentes familiares y/o si estos no pueden recabarse.
Si los valores resultan normales, repetir a los 5 años.
Si la diabetes se diagnostica en edad puberal ( +/- 12 años) el perfil lipídico debe solicitarse de entrada, una vez compensado metabolicamente la diabetes.
Si los valores son elevados, debe haber intervención terapéutica, inicialmente con optimización del control diabetológico, adecuación del plan nutricional, reducción de peso, aumento de actividad física y suspensión del tabaquismo ( si lo hubiese).
Si luego de tres meses, los niveles de colesterol LDL sobrepasan 160 mg/ 100 ml, se aconseja tratamiento con secuestradores de colesterol ( colestiramina y colestipol). Si no se toleran o no son efectivos, la FDA aprobó el uso en niños mayores de 10 años los inhibidores de la hidroxi-metil.glutaril-coenzima A reductasa ( estatinas) y los inhibidores de la absorción intestinal de colesterol ( ezetimibe).
La meta, al igual que en adultos= col LDL igual o menor de 100 mg/ 100 ml, col HDL : mayor de 45 mg/ 100 ml.
RETINOPATIA:
Si bien la retinopatía suele desarrollarse después del comienzo de la pubertad, esta complicación puede ocurrir antes, en pacientes con mal control metabólico y comienzo de la enfermedad en la primera infancia.
En general la presencia de retinopatía a esta edad, es no proliferante.
Hipertensión, pobre control metabólico, microalbuminuria, hiperlipidemia, tabaquismo, duración de la diabetes y embarazo, confieren mayor riesgo.
La identificación precóz y tratamiento oportuno de las causas predisponentes, previenen la pérdida de la visión temprana.
El primer examen oftalmológico debe realizarse cuando el paciente tiene 10 años y lleva entre 3 y 5 años de diabetes tipo 1, a partir de entonces, debe llevarse a cabo una vez al año.
La mujer joven, que planee embarazarse, debe examinarse durante los 3 a 6 meses previos a la concepción y durante el embarazo ( cada 3 meses si hubiese alguna lesión).
CUIDADO DE LOS PIES:
Si bien los problemas serios de los piés son raros en infancia y adolescencia, es importante que estos pacientes, aprendan el hábito de cuidarse, preparandose para la adultéz.
A partir de la adolescencia, debe examinarse, la sensación tactil con microfilamento de 10 gr, asi como la termica ( con tubitos frío y caliente), vibratoria con el diapasón y los reflejos profundos, como mínimo una vez al año.
Siempre hay que sacarle las medias al paciente y ver como estan sus piés ( estado de la piel, uñas), a la vez de examinar el calzado por dentro y fuera para ver si es el adecuado.
Si bien estos pacientes no suelen padecer neuropatía ni vasculopatía importante, cualquier herida, debe ser tratada en forma inmediata.
DESORDENES AUTOINMUNES ASOCIADOS:
Tiriditis:
La tiroiditis de Hashimoto, es el trastorno autoinmune asociado con mas frecuencia a diabetes tipo 1 ( 17%), el grado de función tiroidea es variable, pudiendo ir desde el eutiroidismo, hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo clínico e hipertiroidismo.
Una vez diagnosticada y compensada la diabetes, deben pedirse las pruebas de función tiroidea, TSH por RIA, T4 libre por RIA y anticuerpos antimicrosomales tiroideos.
Controles posteriores se deben pedir siempre que haya un retardo en el crecimiento o se palpe un bocio o el paciente presente sensación de opresón o dolor cervical.
Aún en los asintomáticos es de buena práctica, solicitarlo bianualmente.
Los que presente TSH alta deben ser tratados con levotiroxina.
En caso de elevación de T3 y T4 y signos de hipertiroidismo, también deben ser tratados.
histopatología.
Enfermedad Celíaca:
Los pacientes con diabetes tipo 1, tienen un riesgo aumentado de padecerla, con una prevalencia que va del 1% al 16%, en comparación con 0.3 a 1% de la población no diabética.
Genética: hay una asociacioón con el complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-DQ2.
El %.4% de los pacientes diabéticos tipo 1 en EEUU, tienen antígenos transglutaminasa tisular circulantes.
En esta enfermedad se produce un daño inmuno-mediado de la mucosa de intestino delgado, en sujetos predispuestos, cuando son expuestos a la molécula de gliadina.
Sintomas mas frecuentes: diarrea, perdida de peso, pobre ganancia de peso, pobre ganancia de talla, dolor colico abdominal, fatiga crónica, irritabilidad, falta de concentración, anemia, malabsorción.
Estos pacientes tienen una incidencia aumentada en el tiempo de neoplasias ( carcinomas de esófago, faringe, estómago, recto, etc)
En los diabeticos con celiaquismo, ademas de lo anterior, se presentan hipoglucemias impredecibles y deterioro del control de la enfermadad.
El testeo de anticuerpos para enfermedad celíaca: anticuerpos anti-gliadina IgA, anticuerpos anti-endomisio IgA y anticuerpos
anti-transglutaminasa tisular IgA ( este es el mas específico), debe hacerse a poco del diagnóstico de la enfermedad y repetido cada vez que se detecte retardo ponderal no relacionado con el control metabólico de la diabetes tipo 1 y/o presencia de síntomas gastroenterológicos.
Pacientes con anticuerpos positivos, se los debe referir al gastroenterólogo para que practique biopsia de delgado confirmatoria.
Falsos positivos: gastroenteritis aguda, giardiasis, enfermedad de Crohn.
En caso de efctuarse el diagnóstico a la intervención nutricional propia de la diabetes tipo 1 hay que agregar las recomendaciones de restricción de alimentos con gluten.
Si las pruebas son negativas, conviene un re-testeo bianual.
Siempre hay que dosar IgA total, ya que en algunos pacientes hay hipogamaglobulinemia A,con lo cual se puede omitir el diagnóstico. En este caso hay que dosar los mismos anticuerpos como IgG.
En general los títulos de anticuerpos antitrasglutaminas-tisular IgA, se correlacionan bien con la magnitud del daño tisular por biopsia.
Histopatología
Toma de biopsia de yeyuno
Test para determinar anticuerpos antitransglutaminasa tisular
Logo para reconocer alimentos para celíacos
Alimentos con gluten: pan, harina de trigo, cebada, centeno, pasteles, tartas, galletas, fideos, semola de trigo, bebidas con malta, etc
DESORDENES PSIQUIATRICOS:
La diabetes tipo 1, en si misma es un factor de riesgo para desordenes psiquiátricos en la infancia y adolescencia, constatandose tres veces mas alteraciones, si se comparan sujetos de igual edad no diabéticos.
El desorden mas importante, es la depresión mayor ( 27%), seguida por trastorno general de ansiedad ( 18%). Estos problemas psiquiátricos, representan un riesgo adicional para el control de la enfermedad.
Los niños y jóvenes con mal control y/o cetoacidosis reiteradas, deben ser evaluados por psiquiatría.
Igualmente, es aconsejable un screening de rutina en el area mental ( test) que permitan descubrir, depresiones encubiertas.
Otros de los desordenes frecuentes, son los trastornos alimentarios, que complican el manejo de la diabetes y aumentan la mortalidad de los pacientes.
MANEJO DEL DIA DE ENFERMEDAD:
Las metas del manejo de los días de enfermedad ( anginas, amigdalitis, eruptivas, diarreas, etc), son la prevención y el tratamiento rapido de la hipoglucemia, hiperglucemia, cetosis y prevención de cetoasidosis.
En estos días el monitoreo debe ser mucho mas frecuente que lo habitual, como asi tambien dosaje de cetonas en orina.
Debe hacerse el tratamiento de la enfermedad concomitante ( antibióticos, antitérmicos, antieméticos, antidiarréicos, etc).
Generalmente hay un descenso del apetito y de la ingesta calórica, en ocasiones nauseas y vómitos, lo que puede llevar a un desenso en la necesidad de insulina para evitar la hipoglucemia.
Por otra parte, el stress propio de la enfermedad (infecciones), aumenta las hormonas contraregulatorias y puede resultar en hiperglucemia, cetosis, con aumento de requerimiento insulinico.
Es por ello que solo un monitoreo frecuente puede ayudar a tomar desiciones apropiadas a los padres de los niños o adolescentes enfermos.
Hay que usar líquidos que contengan glucosa, tratando de evitar la deshidratacion e hipoglucemia.
Cuando hay vómitos, minidosis de glucagón pueden ser necesarias.
Si el vomito es incohercible, hay que internar al paciente para aportar fluidos endovenosos.
Debe haber una comunicación fluída con los miembros del equipo de salud, en estos días.
CONDUCTAS DE RIESGO:
Las mas frecuentes son el abuso de alcohol, tabaco, drogas ilegales y relaciones sexuales sin protección.
Todas estas actividades, aumentan enormemente el manejo de la diabetes y causan un importante incremento en la morbi-mortalidad.
Hay que insistir a los adolescentes que conducen automobiles que testeen su glucemia antes de iniciar el recorrido, y ante cualquier síntoma detener el auto y colocarse al costado de la calle, hasta que este completamente recuperado.
Si ingirio alcohol, debe saber que tiene mayor riesgo de hipoglucemias ( debe tomar snaks) y que estas hipoglucemias pueden aparecer varias horas después, por lo que debe aumentar la frecuencia del monitoreo.
La educación sexual debe ser una prioridad, especialmente en niñas, en las cuales un embarazo no programado, puede tener serias consecuencias para la madre y el feto.
Un legrado clandestino puede terminar con la vida de la pacientes, es un riego enorme !!!!!.
