La retinopatía diabética, es la causa mas común de ceguera en el mundo oxidental.
Una persona con diabetes, tiene un 5% de chance de volverse legalmente ciego (incapacidad visual 100%).
En general la retinopatía no aparece antes de 3 a 5 años de evolucíon de la enfermedad, como así tampoco antes de la pubertad.
Sin embargo tras 10 años de diabetes tipo 1, mas del 50% de los pacientes presentan alguna lesión retineal.
Luego de 15 años de evolución, mas el 28% de los pacientes han desarrollado retinopatía proliferante, con formación de neovasos de alta fragilidad, que sangran pudiendo provocar severas hemorragias y tracción con desprendimiento de retina.
Luego de 20 años, casi todos los pacientes tienen algún grado de retinopatía.
Hay factores que puede agravar una retinopatía proliferante pre-existente, la pubertad, embarazo, intensificación rápida del control glucémico, hipertensión arterial no controlada, hipercolesterolemia, anemia, cirugía de cataratas ( la descompresión ocular favorece el sangrado), ejercicio físico intenso, maniobras de valsalva.
A pesar de lo expuesto, el DCCT ( Diabetes Control and Complication Trial ), demostro que el tratamiento intensificado de la diabetes tipo 1, reduce enormemente la aparición y la evolución de esta complicación ( en un 76%), de manera que detección precóz, fundoscopía frecuente, examen por oftalmólogo entrenado, buen control metabólico y un tratamiento oportuno, son las claves para sostener una buena salud visual durante toda la vida del diabético tipo 1.
FONDO DE OJO NORMAL:
Cuando hacemos un fondo de ojo, es conveniente dilatar bien la pupila ( ej/ midriaticum gotas), es importante saber que los diabéticos tipo 1 que ya poseen neuropatía demoran mas tiempo en dilatar la pupila, también hay que advertirle que no podrá regresar a su casa conduciendo su auto, por que tendrá visión borrosa por algunas horas luego del examen.
Es conveniente ante cualquier lésión referir al paciente al oftalmólogo y aún si no vemos lesiones, al menos una vez al año debe ser examinado por el oftalmólgo, quién ademas decidira, segun los hallazgos, la necesidad de efectuar una RFG (retino-fluoresceínografía). Siempre debe hacerse el test de alergia a la fluoresceína previamente al procedimiento.
La retina ( expansión del nervio óptico), esta constituída por varias capas, que se extienden desde la mambrana interna, en contacto con el humor vitreo; hasta el epitelio pigmantado en contacto con la coroides. La retina es de un colorido naranja, mas intenso en la zona de la macula ( aún mas en la fovea que es la parte central de la mácula).
La retina esta recorrida por una red de vasos , arterias, venas y capilares,( a excepción de la fovea). En condiciones normales, la inyección de fluoresceína (RFG) no atravieza la pared de los capilares indemnes (permanece dentro de la luz del vaso ligada a la albúmina)
La mácula, es un area mas oscura, su centro es la fovea, se localiza hacia el lado temporal de la papila.
Es responsable de la visión central, vision de colores, visión de detalles, lectura, (agudeza discriminativa).
La retina periférica, es responsable de la visión nocturna y periférica del campo visual.
La papila, es la cabeza del nervio óptico, alli las fibras nerviosas, ingresan en el trayecto del nervio, es de color amarillo, redondeada y de bordes netos (mancha ciega en el campo visual), el arbol vascular se ubica en el borde nasal de la papila.
RETINOPATIA NO PROLIFERANTE LEVE A MODERADA:
La lesión mas precóz y mas característica que puede observarse con el oftalmoscopio, es el "microaneurisma", se trata de una dilatación globular de los capilares terminales de la retina. Se ve como un punto rojo ( en general como ramilletes de puntos rojos).
Las hemorragias puntiformes son indistinguibles oftalmoscópicamente de los microaneurismas indemnes, tampoco se puede diferenciar con la RFG. Cuando las hemorragias son mayores, tienden a confluir y son facilmente identificables.
Otro hallazgo común de este estadío son los "exudados duros".
La retinopatia no proliferante precóz, no causa sintomas visuales, puede asociarse con edema de mácula.
Imagen de retinopatia no proliferante moderada.
RETINOPATIA NO PROLIFERANTE SEVERA:
La presencia de abundantes hemorragias confluyentes, sugieren este estadío.
Hay una gran parte de capilares retineales "no funcionantes", afectando areas extensas, con la consiguiente hipoxia retineal significativa !!!!!!.
Las venas aparecen dilatadas, tortuosas y de calibre irregular.
Hay anormalidades microvasculares intraretineales.
Se pueden ver lesiones blanquecinas, llamados "exudados algodonosos", que son típicos de este estadío evolutivo.
RETINOPATIA PROLIFERATIVA:
La hipoxia genera aparición de "neo-vasos", que se extienden desde la profundidad de la retina hacia la superficie y/o hacia la cavidad del cuerpo vítreo.
La hipoxia genera aparición de "neo-vasos", que se extienden desde la profundidad de la retina hacia la superficie y/o hacia la cavidad del cuerpo vítreo.
Estos nuevos vasos capilares de paredes delgadas, se rompen con facilidad, provocando hemorragias en el fondo de ojo. Generalmente su ubican en la cabeza del nervio óptico, que son llamados " nuevos vasos sobre el disco". Estos se pueden extender luego por toda la retina.
La cicatrización post hemorrágica, lleva a fibrosis con bridas y el efecto de tracción rompe nuevos vasos, haciendo un circulo vicioso, también traccionan la retina hasta provocar desprendimientos, poniendo en grave riesgo la visión.
La presencia de neovasos afectando a mas del 25% del disco, asi como las hemorragias pre-retineales o vitreas, presagian una pérdida visual en el 50% de los pacientes entre los 3 y 5 años que siguen a tal detección si no se efectúa tratamiento adecuado (fotocoagulación).
EDEMA DE MACULA:
La presencia de edema de mácula, produce un engrosamiento de la porción central de la retina.
La agudeza visual disminuye en esta situación, particularmente si afecta a la fovea.
El edema de mácula es dificil de diagnosticar con el oftalmoscopio común, ya que este no permite una visión en profundidad (estereoscópica).
Sin embargo la presencia de exudados amarillos duros (lipidos) al rededor de la retina, especialmente en la región macular, son fuertemente sugestivos de edema macular, esto es particularmente cierto cuando los exudados amarillos se disponen con forma de un anillo.
Este trastorno es indicación de fotocoagulación para preservar la visión.
fondo de ojo con edema macular
GLAUCOMA:
Cuando existe una retinopatia proliferante, se pueden formar neo vasos en la superficie del iris y extenderse hacia el ángulo de la camara anterior del ojo. Alli, el tejido fibroso que se genera, bloquean la salida del líquido ( humor acuoso), causando aumento de la presión intraocular, lo que se conoce como "glaucoma neo-vascular", que ocasiona severo dolor y pérdida de visión.
Es una temida complicación muy dificil de resolver, de tratamiento quirúrgico y pronóstico reservado.
EVALUACION:
Debe ser hecha por un oftalmólogo entrenado en diabetes , una vez al año, y debe incluir:
1-Determinación de agudeza visual.
2-Estudio refractivo, especialmente si hay una disminución de la agudeza visual.
3-Examen exterior del globo ocular.
4-Evaluacion de la motilidad ocular.
5-Exámen con Lámpara de Endidura.
6-Exámen de retina con oftalmoscopía mono-ocular directa y binocular indirecta.
7-Tonometría.
8-Retinografía ( se hace para documentar lesiones y comparar evolutividad posterior).
9-RFG (retino-fluresceinografía) Este estudio sirve para ver las lesiones muy precoces de retinopatía, y se lleva a cabo previo al tratamiento , sirve para planificar la fotocoagulación en caso de edema macular .
No se hace como scrining anual, sino que el oftalmologo la practicara cuando haya necesidad diagnóstica o terapéutica.
Retinofluoresceinografía: retinopatía Proliferativa.
NOTA: El examen oftalmológico especializado es mandatorio al comienzo del embarazo y si se pudo programar el embarazo durante los 6 meses antes de la concepción, ya que el embarazo puede empeorar una retinopatía pre-existente !!!.
TRATAMIENTO:
Lo mas importante es explicar al paciente que un buen control metabólico puede frenar la progresión de la enfermedad, tratando de mantener metas deseables de glucemia, HbA1c, lipidos. Es también mandatorio un estricto control de la presión arterial, como asi también evitar deportes extenuantes o que impliquen valsalva (pesas), en pacientes que ya padecen RPDP.
También hay que explicar al paciente, que el tratamiento con laser no cura totalmente el ojo y el puede olvidarse del problema, sino que se trata de una verdadera amputación de parte de la retina, para preservar una visión residual e impedir la progresión.No debe crearse la espectativa de mejorar mucho la visión actual, sino de evitar seguirla perdiendo ( enfoque optimista pero realista).
Generalmente sobreviene un deterioro del campo visual periférico y de la visión nocturna.
FOTOCOAGULACION:
En el caso de retinopatía proliferativa, se efectúa la pan fotocoagulación con laser, este procedimiento consiste en efectuar entre 1200 a 1600 disparos de laser en toda la retina, especialmente la región periférica y exceptuando la regíon macular.En el ETDRS se demostró que esta conducta terapéutica, reduce la progresión a la ceguera en el 50% de los pacientes seguidos a 5 años.
El estudio también predijo que se puede prevenir hasta en un 95% la perdida visual , si el paciente es tratado precozmente (pacientes con neovasos que comprometan el 25% o mas de la superficie de la papila, neovasos mas hemorragias pre-retineales o vitreas, neovasos que ocupen mas del 50% de la superficie de la retina).
En el caso de edema macular, se practica laser en grilla ( colador) sobre la zona macular, previa RFG, es un tipo de fotocoagulación focal, que reduce la pérdida visual en el 50% de los pacientes tras 5 años de seguimiento.
(ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991)
(Frank.R..Diabetic Retinopathy. N.Eng.J.Med. 2004).
Fotocoagulación con laser
Fotocoagulación en grilla en el edema de macula.
Panfotocoagulación retineal.
Vitrectomia:
Este es un procedimiento quirúrgico que se usa para remover hemorragias del cuerpo vitreo, cortar bandas fibrosas que hacen tracción y pueden desprender la retina, remover membranas cicatrizales de la superficie interna de la retina, reparar algunos tipos de desprendimiento de retina.
Si bien este procedimiento restaura parte de la visión perdida, se lleva a cabo con indicaciones muy precisas, ya que no esta exenta de severas complicaciones que lleven a la ceguera ( infecciones, panoftalmitis simpática, nuevas y masivas hemorragias, falta de eficacia terapéutica).
vitrectomía
