La presencia de hipoglucemia, suele ocurrir con valores inferiores a 60 mg/ 100 ml, aún que si el paciente no lleva buenos controles, y el descenso de la glucémia es brusco, pueden aparecer síntomas con valores mas altos ( hipoglucemia relativa).
En los pacientes, que reciben una educación diabetológica permanente, llevan un plan alimentario adecuado, respetan la cantidad, calidad, horario de la insulinoterapia y el plan de ejercicio físico, estos eventos no son muy frecuentes. Aún asi la insulinoterapia intensificada, retarda el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas, pero aumenta el número de hipoglucemias (DCCT). Muchas veces suelen ser severas e impredecibles, es decir sin que haya un factor predisponente fácil de identificar. Estos episodios, requieren rápido y adecuado tratamiento.
FISIOPATOLOGIA:
La hipoglucemia ocurre cuando hay un imbalance entre la glucosa que entra en circulación ( producción hepática de glucosa, ingesta de alimentos hidrocarbonados) y la que sale de circulación a través de la captación periférica de los tejidos ("release - uptake - relationship " Francine, R. Medical Management of type 1 Diabetes, 2010).
La inter-relación entre exceso relativo de insulina, demora en la ingesta de alimentos y aumento del ejercicio físico, suelen dar origen al 80 % de estos eventos.
En los sujetos NO diabéticos y sanos, nunca se produce una hipoglucemia, ya que en el interjuego entre insulina y hormonas contra-regulatorias, se protege la integridad del sintema nervioso central, cuyo combustible casi exclusivo es la glucosa.
Glucagón y adrenalina son las hormonas mas importantes en este proceso, por su rapidéz de acción para estimular la liberación hepática de glucosa.
La adrenalina disminuye la captación de glucosa en los tejidos sensibles a insulina y es responsable de la mayoría de los signos de alarma autonómicos.
El paciente con diabetes tipo 1, tiene alterado este exquisito sistema regulatorio por varias causas:
1- La secreción de glucagón es deficitaria dentro de los primeros 5 años del debút de la diabetes ( o al menos inadecuada).
2- Luego de varios años de enfermedad, cuando ya hay neuropatía autonómica, la secreción de adrenalina, también esta disminuída.
3- El umbral de secreción de adrenalina, está disminuída por la sucesivas hipoglucémias a lo largo de la vida.
4- La administración exógena de insulina, nunca puede igualar a la respuesta fisiológica normal.
SINTOMATOLOGIA:
Hipoglucemia leve: temblores, palpitaciones, sudoración, hambre (síntomas adrenérgicos), en general el paciente la advierte a tiempo y la puede tratar por si mismo, ingiriendo 15 gr de hidratos de carbono de rápida absorción por vía oral ( P/Ej: 150 cc de jugo de frutas tipo Ades o similar) y deteniendo toda actividad por unos 15 minutos, hasta la desaparición de los síntomas (parar de caminar, sentarse, parar el automovil a un costado, detener la maquinaria que esté usando).
Hipoglucemia moderada: a lo anterior, se agregan los síntomas neuroglucopénicos, cefalea, cambios de humor, irritabilidad, déficit de atención, confusión.
En esta situación el paciente es incapáz de autoasistirse y debe recibir ayuda de un tercero ( siempre es conveniente que compañeros de escuela, de trabajo, familiares conozcan esta situación y sepan como actuar, a la vez, estos pacientes siempre deben portar los elemntos para tratar las crisis como jugos azucarados o una ampolla de glucagón pre-cargada).
Si el paciente esta en condiciones de deglutir, se le da por boca 15 a 20 gr de H de C de rápida absorción y se detiene toda actividad hasta lograr la recuperación. Hay que tratar de identificar la causa ( si se demoró en almorzar, apenas se recupera debe ingerir alimentos, etc). Si no puede deglutir se puede aplicar una ampolla de glucagón IM, si no lleva consigo, llamar a una ambulancia de emergencia.
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Hipoglucemia severa: el paciente está totalmente fuera de sí, combativo, excitado, con sudoración profusa, puede presentar convulsiones tonico-clónicos, incluso otros signmos de déficit neurológico focal ( que ceden con el tratamiento, pero hay que diferenciar de un ACV, que a su véz puede co-existir), se llega al coma hipoglucémico.
En el exámen podemos observar un paciente en coma, muy sudoroso, taquicárdico, hipertenso e incluso puede presentar un IAM durante el episodio ( esto se da en pacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular, es de buena práctica efectuar un ECG luego de la recuperación de la hipoglucemia)
El tratamiento debe ser urgente, colocandosele una vía venosa periférica y administrarle entre 100 cc y 200 cc de dextrosa al 25 % EV, colocado al paciente de costado para evitar aspiración (nunca intentar recuperarlo por boca!!!), tambien se puede usar una ampolla de glucagón IM o SC ( si el paciente la trae consigo y el acompañante sabe aplicarla). Tener en cuenta llamar a una ambulancia de emergencia, ya que la vida del paciente está en peligro y cuanto mas dure la hipoglucemia, mas posibilidades de secuelas pueden registrarse.
Comentario: La buena educación diabetológica del paciente y su familia y la evaluación periódica de las capacidades del paciente para resolver situaciones como la hipoglucemia, evitan inconvenientes a largo plazo, como el deterioro cognitivo que aparece luego de años de riterados episodiosde hipoglucémias severas. No solo esta en riesgo la vida del paciente, sino la de terceros (cuando va manejando un automobil, un camión, una máquina compleja como una grúa). Es importante que el paciente comprenda y trate de no efctuar deportes o trabajos que son especialmente riesgosos para el (andinismo solitario, natación en solitario, andamios en altura, etc.) o para terceros ( conductor de transporte público).
La ley en la Argentina y en muchos países no pone reparos, para que estos pacientes manejen transporte público, no hace discriminación, sin embargo es el paciente quién tiene que evaluar, si esta en condiciones de efectuar estos trabajos.
Es importante "echar un vistazo" a los niños en medio de la noche, ya que pueden presentar severas hipoglucemias nocturnas, asi como efectuar al menos un monitoreo semanal en medio de la noche ( 0.3 hs), para ver si ocurren hipoglucémias y corregir colaciones y/o dosis de insulina. Esto es válido también en el día que se practicó deportes en forma prolongada y/o extenuante.
Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa son ideales para pacientes que presentan episodios frecuentes de hipoglucemias, mas aún para aquellos, que no perciben los sígnos de alarma previa ( hipoglucemia unawareness ).
Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa son ideales para pacientes que presentan episodios frecuentes de hipoglucemias, mas aún para aquellos, que no perciben los sígnos de alarma previa ( hipoglucemia unawareness ).
La neuropatía autonómica, el uso de drogas ( beta bloqueantes, metilxantinas, inhibidores de la recaptación de serotonina) pueden reducir la percepción de los síntomas de alarma simpáticos y favorecer hipoglucemias severas.
Lectura recomendada: Diabetes Mellitus, Maximino Ruiz, 2008.
Causas comunes de hipoglucemia:
*confundir la dosis matinal con la de la noche.
*confundir la mezcla, cuando la insulina no viene previamente mezclada.
*colocación de insulina rápida o ultrarápida y omisión del alimento correspondiente, en horario.
*colocación de insulina rápida o ultrarápida, seguida de vómito que impida la ingesta de alimentos.
*colocación de sobredosis de insulina (accidental o voluntaria !!!.
*aplicación de insulina en lugares a ejercitar (p/ ej: muslo),acelerando absorción de la misma.
*cambios en el régimen de insulinoterapia o ejercicios.
*retardo u omisión de una comida o la colación nocturna ( se quedó dormido !!).
*ejercicio físico inhabitual y/o extenuante.
*consumo de alcohol (happy hour)
*confusión en la terapeutica asociada a consumo de alcohol o drogas ilegales.
*trastornos alimentarios, especialmente anorexia nerviosa y bulimia.
*acostarse tarde (salir a bailar, sin estar tomando colaciones horarias).
*hipoglucemia IMPREDECIBLE !! (ocurre eventualmente, sin causa evidenta).
