Diabetes Tipo 1 y Enfermedad Cardiovascular

Las lesiones vasculares en los pacientes diabéticos en general, son mas extendidas, en mayor número, mas graves, menos intervenibles y con mayor mortalidad.

Como consecuencia, la necesidad de la prevención, es una importante meta del tratamiento diabetológico, que se centra en lograr los objetivos metabólicos y prevenir la aparición de las complicaciones cardiovasculares que representan la primera causa de mortalidad.

Pronóstico:

El riesgo de IAM es tan alto en los diabéticos sin enfermedad coronaria como lo es en individuos con enfermedad coronaria previa no diabéticos. ( Haffner. S. M.Mortality from coronary heart disease........N.Engl.J.Med: 1998.)

La diabetes multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, riesgo que se multiplica por doce cuando el paciente presenta enfermedad coronaria.Asimismo, esta enfermedad aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad severa después de un evento coronario .( Capes.S.E. Lancet: 2000).

Coronariopatía en Diabeticos:

La percepción de los síntomas de  isquemia es diferente en diabéticos, con mayor incidencia de isquemia silente. (Kannel.W.B.Ann. Intern. Med. 1988).

Durante la prueba de esfuerzo, ante similar descenso del ST, los diabéticos desarrollan menos angor que los no diabéticos. (Nesto: R.W.Ann. Intern.Med: 1988).

Un porcentaje importante de diabéticos puede desarrollar un IAM sin haber presentado angor, seguramente debido a la neuropatía autonómica. ( Crea. F. Circulation: 1997)

La afectación coronaria en los diabéticos es mas difusa y severa que en la población general, lo que plantea un desafío especial en el momento de decidir el tratamiento mediante revascularización. ( Silva.J.A. Circulation: 1995).

Tratamiento:

1)Aspirina: 81 a 162 mg/ día como prevención primaria en diabeticos que tengan algún otro factor de riesgo agregado ( mas de 40 años, antecedentes familiares, tabaquismo, HTA, dislipemia). (Guías ADA/ AHA).

2)Tratamiento de la Hipertensión Arterial:
El tratamiento de diabéticos hipertensos con IECA, ARA2; Diuréticos, y Beta-bloqueantes es efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares mayores, sin diferencia entre los fármacos. (arch. Intern.Med.: 2005). El estudio ASCOT mostró que el tratamiento con amlodipina/ perindopril, redujo los eventos cardiovasculares totales y procedimientos.

Se propone que la cifra tensional en diabéticos debe ser menor de 130/ 80 mmHg y en aquellos con nefropatía menor de 120/ 75 mmHg. Para lograr estos valores en diabéticos es necesario combinar dos o tres drogas. (Estacio. R., N.Eng. J. med.: 1998).

En los diabeticos con microalbuminuria, los IECA redujeron la microalbuminuria en relación a otros antihipertensivos.(Casas.J.P., Lancet: 2005).

El Estudio HOPE mostró que el IECA Ramipril, reduce los eventos cardiovasculares y el desarrollo de la nefropatía, independientemente del descenso de la presión arterial.

3)Hipolipemiantes:

En los pacientes diabéticos las estatinas reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores(IAM, Muerte Coronaria, ACV, Revascularización Coronaria)

Los efectos secundarios con 10 mg/ día de atorvastatina son bajos (mialgia: 3.6 %,elevación enzimática persistente: 0.4 %, en la medida que aumenta la dosis aumentan los efectos secundarios, pero no significativamente (Estudio PROVE IT-TIMI 22). El uso de fibratos esta indicado solo en hipertrigliceridemias severas ( mas de 500 mg%).

Objetivos del tratamiento: LDL :menor de 100 mg %, HDL: mayor de 50 mg %, TG: menos de 150 mg %,

(Guías de ADA Y AHA)

4)Tratamiento Intervencionista:

El Estudio BARI, incluyó pacientes con enfermedad coronaria multivaso, los angioplastiados tuvieron mayor mortalidad que los sometidos a cirugía de revascularización miocárdica a 10 años.

Lectura recomendada: Doval. H, Tajer. C. "Evidencias en Cardiología" 2008.

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1: Evaluación del Paciente Antes del Inicio del Plan Deportivo

Antes de aumentar la actividad física habitual o encarar un nuevo plan de práctica deportiva, el paciente con diabetes tipo 1 debe ser correctamente evaluado, especialmente si tiene mayor riesgo:

1)Edad mayor de 40 años.

2)Edad menor de 35 años y:

*Mas de 10 años de duración de la enfermedad.

*HTA.

*Tabaquismo activo.

*Dislipidemia.

*Retinopatía pre-prolferante o proliferativa.

*Nefropatía, incluyendo microalbuminuria (mas de 20 mg/ minuto).

*Polineuropatía diabética.

*Neuropatía Autonómica ( diabética o de otra causa).

3)Enfermedad Coronaria (conocida o sospechada).

4)Enfermedad Vascular Periférica.

5)Insuficiencia Renal Crónica (por diabetes u otra causa).

6)Trastornos de Salud Mental.

Evaluación Cardiovascular:

Es de buena práctica efectuar una exaustiva Historia Clinica, ECG de reposo y Ergometría, en paciente asintomático, esto suele ser suficiente.Si en cambio aparecen alteraciones en la prueba ergometrica ( alteraciones del ST, hipotensión durante el esfuerzo o arritmias), debe efectuarse estudio de perfusión miocardiaca a fin de confirmar o descartar enfermedad coronaria. Si es un coronario conocido, el cardiólogo indicara el tipo de ejercicio que puede llevar a cabo y en que condiciones (ambiente cerrado o abierto, sala de rehabilitación, duración, intensidad, etc.)

Evaluación de Enfermedad Arterial Periférica:

Interrogar si existe claudicación intermitente ( a que distancia), piés fríos, presencia o ausencia de pulsos (popliteo, pedio, tibial anterior, etc), perdida de vello en piernas.

La presencia de pulsos periféricos no excluye la arteriopatía, es ideal efectuar un doppler de MI.

Evaluación de Retinopatía:

En paciente asintomatico fondo de ojo periódico y RFG anual, en los que ya presentan retinopatía, especiealmente pre-proliferante o proliferativa, deben evitarse los deportes que generen maniobras de valsalva o eleven mucho la presión arterial (pesas, boxeo, deportes competitivos, aerobic de alto impacto, deportes de paleta, tocar instrumentos de viento, etc).

Evaluación de Nefropatía:

Los pacientes con función renal normal, sin microalbuminuria, pueden practicar deportes sin restricción.

Los pacientes que presentan microalbuminuria ( 20 mg/ min o 200 mcgr/ 100 ml) o con nefropatía establecida ( mas de 200 mg/ min), no pueden practicar deportes que eleven la presión arterial y aumenten la proteinuria.

Evaluación de Neuropatía Periférica:

La presencia de esta alteración, resulta en  la perdida de la sensibilidad protectora en miembros inferiores.

Debe chequearse los reflejos tendinosos profundos (roruliano, aquileo), la sensibilidad vibratoria con diapasón, la sensación de posición (Maniobra de Romberg) , la sensibilidad tactil con monofilamento de 10 gr y la sensación térmica (tubo con agua fría y caliente).

Los pacientes con neuropatía periférica deben evitar ejercicios repetitivos que ocasionesn fricción en piés, los que sean suceptibles de recibir traumas facilmente, tambien aquellos que exijan sobrepeso en las articulaciones (muchos saltos). Deben ser muy cautos a la hora de revisar visualmente los piés antes y después de los ejercicios, usar calzados adecuados e inmediatamente recurrir al equipo de salud si se produce una lesión.

Evaluación de Neuropatía Autonómica:

La taquicardia de reposo ( mas de 100 / min), hipotensión ortostática (caída de la TA sistólca de 20 mm Hg o de la diastólica en 10 mmHg al pasar de decúbito dorsal a la psoición de pié) deben ser evaluadas, asi como otros signos que hablen de neuropatia visceral (vejiga neurogénica, hiporeactividad pupilar, gastroparesia, impotencia sexual, etc)

En estos pacientes esta aumentado el riesgo de eventos adversos cardiovasculares durante la actividad física: síncopes, muerte súbita, isquemia miocárdica silente, inadecuación de la TA al ejercicio ( en mas o en menos). Solo pueden practicar ejercicio leve o moderado por corto tiempo.

Estos pacientes tienen tambien alteraciones en la termoregulación por lo que deben evitarse ambientes muy fríos o calientes ,vestir adecuada indumentaria e ingerir abundante cantidad de liquidos.

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1: Complicaciones Agudas :Hipoglucemias e Hiperglucemias

Debido a que el ejercicio puede potenciar los efectos de la insulina, la presencia de hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediantamente después o varias horas luego de la practica deportiva de intensidad moderada a fuerte y especialmente si el paciente no ha re-adecuado la dosis de insulina y/o el plan alimentario (colaciones previas al inicio y en el entretiempo).

Por el contrario, puede empeorar la hiperglucemia pre-existente, si el paciente ya tenía valores glucémicos elevados y/o si el ejercicio fue de tipo anaerobio (extremo levantamiento de pesas).

Igualmente el patrón de respuesta glucémica al ejercicio es individual y debe irse fijando acorde con el automonitoreo glucémico, mientras mas habil sea el paciente en determinar su propio patrón, mas facil será evitar las complicaciones agudas y lograr buenas desiciones terapéuticas que conlleven mas rendimiento deportivo, ejercicio mas saludable y sensación de bienestar.

La práctica de una hora de ejercicio aeróbico diario produce un gasto de entre 1000 y 2000 cal semanales.

Lo ideal es practicar un deporte aeróbico que dure entre 30 y 60 minutos por día y con una intensidad moderada ( frecuencia cardiaca máxima  se calcula: 220-Edad . Muy leve: 35 %, Leve: 35 a 54 %, Moderada: 55 a 69 %, Fuerte: 70 a 89%, Extrema: mas de 90%). Es de buena práctica palparse el pulso carotídeo para ver que la frecuencia cardíaca no pase de los límites que se han fijado como saludables, especialmente en adultos.

Guía para Practicar Ejercicio Seguro en Diabeticos Tipo 1:

1)Llevar identificación médica visible (pulsera, medalla).

2)Alertar a los compañeros de práctica, entrenador, alguien del público, equipo de salud del predio deportivo sobre su condición de diabético.

3)Medir la glucemia pre-ejercicio y tomar recaudos:

* si es menor de 100 mg %, ingerir 150 cc de jugo de frutas + 5 galletas de agua.

*si es mayor de 250 mg %, determinar cetonas en orina, si es positivo, no hacer practica deportiva, hasta lograr control.(corregir con insulina ultrarápida, esperar y descartar enfermedad). Si no hay cetonas, no ingerir colación previa al ejercicio.

Hacer monitoreos glucémicos en los intermedios, mas si se trata de ejercicios prolongados (triatlon), ingerir 15 gr de carbohidratos cada 30 a 60 minutos de ejercicio, monitorear con mayor frecuencia tras ejercicios prolongados para evitar hipoglucemias tardías.

Evitar hacer ejercicios en los horarios del pico de acción de insulina ( especialmente si usa NPH o Lenta).

Tener a mano alguna infusión dulce de rápida absorción en caso que aparezca la hipoglucemia como un pack chico de jugo de naranja azucarado 200 cc ( Ades o similar ) y/o una ampolla de glucagón lista para usar en manos de algun miembro del equipo que sepa hacerlo.

Si practica ejercicio por la tarde o noche, debe ingerir una ración mayor de carbohidratos complejos en la noche y en la colación de las 24 hs, para evitar las hipoglucémias en medio de la noche.

Los ajustes de las dosis basales de insulina solo serán necesarias, si se va a practicar un ejercicio muy vigoroso, fuera de lo habitual (por ejemplo recorrer una larga distancia en bicicleta por varias horas). Si usa bomba habra que re-programarla bajando la infusión basal en el horario estimado de la práctica, igualmente si usa NPH, tener en cuenta el horario pico ( a las 10 hs ) para reforzar colación. Tambien debe tener cuidado en aplicar la insulina en abdomen y no en muslos, ya que la parte ejercitada provoca una absorción mas rápida de la hormona.

4)Consumir abundante agua antes, durante y despúes del ejercicio, para prevenir deshidratación.

5)Hacer una inspección visual y táctil de los piés, antes y después del ejercicio.

6)Usar zapatillas adecuadas, blandas, que no ajusten, con suela neumática, con medias de algodón .

7)Usar ropa adecuada , según la condición climática donde se haga la práctica, si es al aire libre, colocarse protector solar con pantalla mayor de 40.

8)Evitar deportes en extremo calor, frío o humedad.

Kit de Glucagón listo para usar en caso de hipoglucemia severa

Riesgos y Beneficios del Ejercicio en Diabetes Tipo 1

BENEFICIOS:

El ejercicio controlado, mejora el perfil lipidico ( eleva el HDL colesterol y reduce el LDL colesterol y los triglicéridos), reduce los niveles de presión arterial, disminuye la adiposidad, mejora la capacidad de trabajo cardíaco, disminuye la adhesividad plaquetaria y la respuesta adrenérgica al stress. Todos estos elemntos contribuyen a disminuir el riesgo cardiovascular aumentado de estos pacientes.

La diabetes, en si misma, constituye un riesgo cardiovascular independiente !!.

Ademas de lo anterior favorece la pérdida de peso en el paciente con sobrepeso y el mantenimiento de un peso saludable en el tiempo, produce una sensación de bienestar general, evita la depresión.

A nivel muscular, aumenta la fuerza, la agilidad, evita la pérdida osea especialmente en los pacientes añosos.

En los jóvenes que quieren practicar deportes competitivos y estar a la altura de los grandes deportistas, ayuda a tener una estricta adherencia a metas, tambien estrictas, que permitan lograr sus objetivos.

A fin de que la actividad deportiva resulte saludable y "disfrutable" el paciente debe llevar un estricto automonitoreo glucémico y cumplimiento del plan alimentario e insulinico (tener muy en cuenta la glucemia al inicio del ejercicio y la necesidad de colaciones previas con carbohidratos de acción rápida y lenta y las colaciones en entre-tiempos con hidratos de carbono de acción  rápida).

Los pacientes mayores, de edad media o incluso veteranos tambien deben ser estimulados a practicar deporte, previa evaluación de su estado de salud y control metabólico.

El paso de los años lleva a un deterioro progresivo de músculos, ligamentos, huesos, articulaciones , coordinación motora, etc. y el desuso y la diabetes en si, exacerban el problema, de manera que el deporte es un elemento terapéutico de enorme valor para contrarestar estos inconvenientes.

Es importante pre-calentar durante 10 minutos antes del inicio del ejercicio intenso, haciendo prácticas de baja intensidad (bicicleta, caminar rápido, trote liviano), esto sirve para preparar la masa muscular, liugamentaria y el apartocardiovascular y respiratorio, para un progresivo aumento de la intensidad que demandará el deporte en cuestión. También es importante la elongación antes y después del ejercicio, a fin de evitar lesiones.

Tras la práctica intensa, conviene unos 10 minutos de "enfriamiento", sin parar bruscamente, sino ir descendiendo a leve intensidad durante unos 10 minutos, hasta llegar a una frecuencia cardíaca similar a aquella del pre-calentamiento.

La actividad aeróbica es la ideal, hay que ser muy cuidadoso en usar calzados adecuadas, con suelas amortiguantes, que no ajusten, protegiendo el pié con una crema con lanolina y un soquete de algodón. Es importante mirar los piés antes y después del ejercicio, a fin de evitar lesiones que serán dificiles de curar ( especialmente si el paciente ya presenta algun grado de neuropatía periférica).

La ingesta de líquido antes y durante la practica deportva debe ser importante, especialmente si el ambiente es caluroso, ya que la deshidratación puede generar serios problemas.

Usar un brazalete identificatorio es conveniente, asi como informar a los deportistas acompañantes su condición de diabético, ello redundará en un auxilio mas rápido y certero en caso de necesidad.

RIESGOS:

Especialmente complicaciones agudas como hipoglucemia, hiperglucemia y cetosis, asi como la exacerbación de problemas pre-existentes :

Retinopatía: desprendimiento de retina, hemorragia del cuerpo vítreo, elevacion de presión intraocular.

Neuropatía Periférica: la pérdida de la sensación puede llevar a trauma no deseado, especialmente en piel, tejido celular y articulaciones de los piés.

Neuropatía Autonómica: reduce la frecuncia cardíaca y la presión arterial en respuesta al ejercicio, favorece la isquemia silente, hipotensión ortostática,empeora o altera la respuesta hormonal contraregulatoria al ejercicio, hipoglucemia unawareness, altera la capacidad termoreguladora, reduce la tolerancia al ejercicio.

Nefropatía: la elevación transitoria de la presión arterial puede incrementar la proteinuria

Ejercicio Físico en Diabetes tipo 1

Durante la actividad física, el consumo global de oxígeno del organismo se incrementa enormemente, pudiendo llegar hasta veinte veces el valor basal, la masa muscular se buelve "hambrienta".
El músculo esquelético, necesita un gran aporte energético para llevar a cabo esta función, para ello hecha mano a sus depósitos de glucógeno y triglicéridos, asi como también toma los acidos grasos libres que resultan del catabolismo lipídico de los triglicéridos del tejido adiposo y la glucosa liberada por el higado.
Para preservar el normal funcionamiento del sistema nervioso ( que consume casi exclusivamente glucosa), los niveles glucémicos se mantienen increíblemente estables durante intensa actividad física.
El ajuste metabólico que preserva la normoglucemia durante el ejercicio físico es mediado en gran parte por el equilibrio entre insulina y hormonas contrainsulares ( adrenalina, noradrenalina, cortisol, glucagon, STH, etc).
El inicio del ejercicio se acompaña de descenso de insulina plasmática y elevación de glucagón, que conllevan un aumento en la producción hepática de glucosa. Durante el ejercicio prolongado, glucagón y catecolaminas cobran un rol fundamental.
Estas adaptaciones hormonales, estan perdidas en los pacientes diabéticos tipo 1 ( el nivel de insulina plasmática es el "principal"determinante de la respuesta glucémica al ejercicio. Kaufman.F Medical Management of Type 1 Diabetes. 2010). Como consecuencia, cuando estos pacientes tienen insulinemias bajas al comienzo de la actividad física ( inadecuada terapéutica), el efecto de las hormonas contrareguladoras puede empeorar la hiperglucemia y generar una cetoacidosis.
Si en cambio, el paciente inicia el ejercicio con insulinemia elevada ( excesiva administración exógena), se frena la liberación hepática de glucosa y se precipita la hipoglucemia.
Por eso los diabéticos tipo 1 deben tomar precauciones especiales durante el ejercicio, bajando el aporte externo de insulina o ingiriendo colaciones suplementarias (antes y durante el ejercicio) o ambas, ademas de efectuar un estricto automonitoreo antes y después de la practica deportiva para saber " donde se esta parado" y como actuar correctamente para evitar hiperglucemias, cetosis o hipoglucemias.
Physical Activity/ exercise and Diabetes, Diabetes Care, vol: 27, supl: 1, 2004.

Junto al plan nutricional , la educación diabetológica y la insulinoterapia, el ejercicio físico es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes tipo 1.
Este provoca una reducción en los factores de riesgo cardiovascular, aumenta la sensibilidad a la insulina, contribuye a mantener un peso saludable y genera una sensación de bienestar general.
Niños y adolescentes con diabetes tipo 1, pueden llevar a cabo actividades deportivas, casi de la misma forma que no diabéticos ( gym, deportes grupales, deportes competitivos, etc), siempre que no descuiden el control de la enfermedad y guarden los recaudos para evitar que el ejercicio pueda perjudicarles. Se aconseja una hora diaria de practica deportiva de moderada a vigorosa.
Esto es válido también para adultos, previo evaluación de su capacidad cardiovascular (ergometría) y en ausencia de contraindicaciones.
Antes de iniciar un plan de ejrcicio físico, el paciente debe ser sometido a una detallada evaluación médica a fin de confirmar o descartar compromiso micro o macrovascular, que puedan ser perjudiciales durante la práctica deportiva(especialmente si se trata de adultos y si la enfermedad lleva mas de 10 años de evolución). Esto se logra con una minuciosa historia clinica, haciendo incapié en la presencia o ausencia de sintomas y signos relacionados con el aparato cardiovascular, retina, riñones, piés y sistema nervioso
Las metas deben establecerse individualmente ( como el resto del tratamiento), teniendo en cuenta intereses personales, disponibilidad horaria, preferencias, estilo de vida, variables psicosociales, situación económica, edad, estado general de salud, nivel previo de entrenamiento, etc.
Si el paciente es sedentario, el comienzo del entrenamiento debe ser gradual e ir fijando metas crecientes acorde al deseo, capacidad individual y grado de control metabólico.

Factores que influencian la respuesta glucémica al ejercicio:

1)Grado de control metabólico.
2)Nivel de insulina circulante.
3)Glucemia al momento de comenzar la practica deportiva.
4)Horario de la actividad física en relación al horario de la ingesta alimentaria.
5)Depósitos de glucógeno.
6)Nivel de entrenamiento previo.
7)Intensidad, duración, momento y tipo de ejercicio.

Respuesta metabólica al ejercicio en NO diabéticos:

A)Disminución de Insulina Circulante:
*aumenta liberación de glucosa hepática.
*aumenta movilización de acidos grasos libres.
*se restringe el uso de glucosa a la masa muscular que no esta en actividad.
B)Aumento de Hormonas Contrainsulares:
*aumenta la producción y liberación hepatica de glucosa.
*aumenta glucogenolisis muscular.
*aumenta lipólisis en tejido adiposo.
C)Aumento de la Utilización de Glucosa por los Músculos en Actividad.
D)Homeosatsis Perfecta Entre la Producción y Utilización de glucosa ( sin cambios significativos de la glucemia).

Respuesta Metabólica al Ejercicio en Pacientes con Dioabetes tipo 1:

A)Insulina Circulante:
*No puede adecuarse al inicio del ejercicio.
*Exceso de insulina, hace que el aumento del consumo muscular de glucosa no pueda ser compensado por la liberación hepática de glucosa (hipoglucemia). Aumenta la liberacion de acidos grasos libres y la producción de cuerpos cetónicos como combustible alternativo.
B)Aumento de Hormonas Contrainsulares:
*Esta respuesta es inadecuada en los diabeticos tipo 1, esta amortiguada.
C)El consumo de Glucosa por los Musculos en Actividad, puede incrementarse o no, dependiendo de la disponibilidad de insulina circulante.
D)Hay un Fallo en la Homeostasis entre Producción y Utilización de Glucosa, con niveles de glucemia variables y fluctuantes.

Diabetes tipo 1: Articulos de investigación reciente ," toxicos ambientales pueden provocar daibetes tipo 1 ? "

El aumento en la incidencia de diabetes tipo 1 en niños alrededor del mundo es por ahora , inexplicable.

A pesar de que varios agentes ambientales se han relacionado con la enfermedad, esto no ha sido adecuadamente evaluado.

Hay evidencia preliminar de que la exposición a ciertos quimicos, como los compuestos nitrosos, la contaminación del aire y contaminantes orgánicos, se asocian a diabetes tipo 1.

Los quimicos ambientales pueden afectar al desarrollo y la función del sistema inmunológico, llevando a fenómenos de autoinmunidad y contribuir al aumento de la diabetes tipo 1.

Si esto se comprueba, la modificación de ciertas condiciones ambientales, quiza podrían prevenir algunos casos de diabetes tipo 1, entonces, esta enfermedad, podrías ser parcialmente y potencialmente prevenible.

What is the role of human contamination by enviromental chemicals in the development of type 1 diabetes?. J.E & C. H. April, 17.2011.

Nutrición en diabetes tipo 1: Factores para iniciar y/o modificar el plan alimentario

La prescripción de alimentos y del regimen insulínico deben coordinarse con las preferencias alimentarias del paciente, su estilo de vida, para ir alcanzando las metas de control glucémico y metabólico pre-establecido :

HbA1c menor de 7%.

Glucemias capilares pre-prandiales entre 70 y 130 mg %.

Glucemias capilares post-prandiales (a las 2 hs.) menores de 180 mg %.

Triglicéridos plasmáticos, menores de 100 mg %.

Col HDL mayor de 45 mg %.

Col LDL menor de 100 mg %.

BMI cercano a lo normal ( 24 ).

Presión arterial en límites normales ( 120/ 70).

Mínima cantidad de hipoglucemias.

Para poder lograrlo o irse aproximando cada vez mas a las metas hay que tener en cuenta muchas variables individuales:

a)Integrar la terapia insulinica con las preferencias individuales de alimentos y actividad física.

b)Elaborar el plan alimentario en base a apetito, alimentos preferidos, comidas usualmente consumidas dentro de su ámbito (familiar, laboral, escolar, social), hábitos deportivos.

c)Aprovechar la información que brinda el automonitoreo del paciente y de los records de comidas ingeridas, como asi tambien dosis y modalidad de insulinoterapia, horarios y calidad del ejercicio físico.

Hay que pedirle al paciente que anote estos datos, ya que son de gran utilidad a la hora de correcciones terapeuticas.

Recordar que lo ideal es cumplir, cantidad, calidad y horario, tanto en el plan alimentario, como en la insulinoterapia y el plan de ejercicios fisicos.

Plan alimentario: que cantidad (calorias), que calidad (proporciones de macro y micronutrientes) y a que hora consumirlos.

Insulinoterapia: que cantidad ( dosis de insulina), calidad (tipo de insulinas p/ ej NPH + regular) y en que horario debe colocarse.

Plan de ejercicio fisico: que cantidad (tiempo de práctica), calidad (que tipo de deporte) y en que horario es mejor llevarlo a cabo.

d)Ir modificando el contenido calórico y la composición de los nutrientes a medida que se van consiguiendo metas y acorde a los diferentes estadíos del ciclo evolutivo.

e)Tener en cuenta los hoarios del día en la semana y en el fin de semana, tiempos de viaje hacia el trabajo o la escuela, actividades sociales y recreativas.

f)Estudiar los "patrones" de alimentación familiar e individual, incluyendo horarios, cantidades de alimento que se consumen habitualmente, el lugar físico donde se toman los alimentos, consideraciones culturales (vegetarianos, latinos, chinos, peruanos,negros, etc), ya que la Argentina es un país muy cosmopolita y podemos hallar todo tipo de manifestaciones culturales en relación a los alimentos, religiosos (comida Kosher en la colectividad judía, etc).

g)Disponibilidad de alimentos en el hogar, escuela, trabajo y presupuesto para adquirirlas.

h)Facilidades y equipamiento para almacenar, preservar y preparar los alimentos.

EVALUACION

Finalmente, debe haber una evaluación al menos semestral del plan alimentario, a fin de comprobar su cumplimiento, el logro de metas y la adecuación permanente en la vida del paciente (cambios de trabajo, de horarios, de status social, de estado civil, casado, soltero, divorciado, etc).