Diabetes tipo 1: Dieta de Verano

Se viene el verano!!!!!!!!!!!!!, con el aumento de temperaturas, obviamente, se producen cambios en los hábitos alimentarios, asi como en la actividad deportiva y la forma de vestirse.
Todo ello impacta en el cuidado de la diabetes tipo 1, en esta oportunidad hare referencia a algunas recomendaciones, vinculadas a los cambios en la dieta para esta estación.
El aumento de la temperatura, exige algunos cambios en el plan alimentario, dando mas enfasis, a los alimentos con mayor contenido en fibras y agua, que faborecen una mayor hidratación corporal y mejor estabilidad metabólica.
Como ejemplo de comidas ricas en agua y fibra, podemos citar los gaspachos (agua, aceite de oliva, ajo, tomates, cebollas, pimentón, pepino, etc) y otras sopas frías.

Las ensaladas, también, son un elemento clave en la alimentación veraniega, pudiendo ser muy variadas e incluso combinadas con pastas ( fideos fríos con vegetales), usando todo tipo de verduras crudas y/o cocidas: lechuga, pepino, tomate, chauchas, col, remolacha, zanahoria, berro, rúcula, coliflor, escarola, espárragos, alcauciles, palmitos, berengena, zapallito, etc.

Ensalada de arroz, atún y verduras.

Ensalada de espinaca, pollo, acitunas verdes, frutillas, pollo.

Ensalada de atún y lechuga.

Ensalada con palmitos y pollo.

Ensalada de rúcula y champignones.

Mix de verduras frescas con queso blanco.

Fideos tirabuzón fríos con cubitos de queso, jamón y vegetales.

Estos platos pueden ingerirse, con carnes frescas, especialmente pollo, pavo,  pescado ( atún, salmón) o combinadas con las ensaladas, como se muestra en las figuras anteriores, a fin de aportar las proteínas de alto valor biológico, necesarias para la plasticidad y funcionalidad del organismo. El queso y huevo, también se incorporan como aporte protéico y grasas.

En esta época, es muy importante una alta ingesta de líquidos, nunca menor a 2000 cc/ 24 hs en el adulto.

Si decide ingerir jugos de fruta, trate de que estos, sean naturales, con el agregado de edulcorante.

Los jugos de fruta, tienen un alto índice glucémico, elevan la glucemia con facilidad, debido a lo anterior, es preferible ingerirlos antes del inicio de actividades deportivas.

El té helado, con limón y edulcorante, es otra buena opción, tambien las gaseosas diet, sin azúcar.

Los productos lácteos, descremados, frescos, leche, yoghurt, son muy importantes, especielmente en la infancia y adolescencia.

Las frutas, deben ser consideradas  "el mejor postre del verano", aportan hidratos de carbono, agua, vitaminas, minerales y producen saciedad. Son ideales tambien para las colaciones de media mañana y media noche.

compota de durazno y ciruela.

compota de peras.

Pueden ingerirse solas o combinadas, crudas o cocidas ( compotas frescas con edulcorante), entre ellas, podemos elegir banana, mango, naranja, mandarina, pomelo, durazno, damazco, ananá, cerezas, frutillas, kiwi, manzana, arándanos, sandía, melón, uvas, etc.

En el caso de melón, sandía y uvas, ingerir porciones reducidas, por que tienen mayor cantidad de hidratos de carbono y mas alto índice glucémico, o ingerirlas antes, durante o inmediatamente después de las practicas deportivas.

Otra opción son los helados de fruta light ( de marcas reconocidas).

Finalmente, no hay que olvidar, que este tipo de ingesta mas liviana y el aumento de la actividad física, propia del verano, deben replantear la adecuación del plan de insulinoterapia, para evitar hipoglucemias.
Junto a lo anterior, extremar los cuidados del pié, evitando caminar descalzo, examinando permanentemente los piés, a fin de descubrir lesiones tempranas y/ o infecciones micóticas y usar calzados apropiados para cada ocasión deportiva, siempre con medias.
La ropa debe ser preferiblemente de algodón y colores claros (blanco es ideal), que mantienen el cuerpo mas fresco y evitan la pérdida excesiva de agua.

Diabetes tipo 1: Analogo de GLP-1

El GLP-1, es una hormona peptídica intestinal ( producida en ileon).

La presencia de nutrientes ( H de C, Proteínas y Grasas ), en el intestino, estimulan su secreción, al llegar a circulación general, el GLP-1, tiene una vida media de dos minutos.

Funciones Fisiológicas de GLP-1:

1)Aumenta la secreción de insulina, inducida por glucosa.

2)Disminuye la secreción de glucagon, por unión específica a proteína receptor.

3)Aumenta la sensibilidad a la insulina en celulas alfa y beta del islote.

4)Aumenta la masa de celulas beta y la expresión del gen de la insulina.

5)Provoca proliferación de celulas beta por trans-activación del receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR).

6)Inhibe la secreción gástrica y la motilidad anterógrada gástrica.

7)A nivel cerebral, provoca saciedad.

8)Mejora la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina.

Originalmente se han usado estos conocimientos, para hallar un análogo de duración prolongada del GLP-1, para usarse en diabetes tipo 2, a fin de evitar las hipoglucemias post-prandiales.

Ultimamente, algunos investigadores, estan haciendo ensayos con el análogo del GLP-1 (Liraglutide), en diabeticos tipo 1, para descubrir si existe la posibilidad de preservar por mas tiempo la masa celular beta en diabeticos tipo 1 de reciente diagnóstico, y/o para lograr regeneración de las mismas.

Liraglutide:

Es un análogo de larga duración del GLP-1, sintetizado con la tecnología de ingeniería genética recombinante, por Laboratorios Novo Nordisk, con el nombre comercial de "VICTOZA".
Se presenta en pens de 18 mg/ 3 ml, equivalente a 30 dosis de 0.6 mg, tiene un alto costo, alrededor de 250 dolares o 1100 pesos argentinos.
Aplicado por vía subcutánea, su efecto se prolonga por 24 hs.
Este análogo, se une al receptor del GLP-1 y lo activa, tal como lo hace el "GLP-1 nativo", logrando los mismos efectos fisiológicos.

Liraglutide.

Receptor GLP-1

Los efectos secundarios mas importantes son hipoglucemia, reacción alérgica en el sitio de inyección, generación de anticuerpos anti-Liraglutide ( 8% de los pacientes).
Los efectos adversos mas comunes, son gastrointestinales y aparecen en casi todos los pacientes, con intensidad variable ( nausea, diarrea vómito). No se ha estudiado en embarazadas.

Recientemente se publico en Diabetes Care, los resultados de un pequeño ensayo con liraglutide, en 10 pacientes diabéticos tipo 1con péptido C positivo ( masa de celulas beta residual funcional) y otros 10 pacientes diabeticos tipo 1 con péptido C negativo. Se efectuó un seguimiento por cuatro semanas, evaluando dosis de insulina requerida, monitoreos glucemicos, peso, en idénticas condiciones de ingesta alimentaria, actividad físicay régimen insulinico.
(Urd Kielgast et all. Diabetes Care, Jul. 2011)

Resultados:
1-Diabéticos tipo 1 con péptido C (+), se redujo necesidad de insulina de 0.50 a 0.31 UI/ Kg/ día ( promedio).
2-Diabéticos tipo 1, con péptido C negativo, se redujo necesidad de insulina de 0.72 a 0.59 UI/Kg/ día (promedio).
3-Todos mantuvieron excelente control metabólico.
4-El porcentage de reducción diaria de necesidad de insulina, se correlacionó positivamente con el grado de reserva pancreática al comienzo del estudio.

Hvidovre Hospital, Dinamarca, Servicio de Endocrinología. Dr Urd Kielgast.
voh@hvidovre.dk
Teléfono: 36490030



Diabetes tipo 1: Insulina Glargina

La insulina glargina, es un análogo de insulina humana, creado por ingeniería recombinante, reemplazando una asparragina en posicion A21, por glicina y agregando dos argininas al final de la cadena B.
Ha sido diseñada, para presentar baja solubilidad a pH neutro.

Luego de ser administrada por vía subcutanea, la solución ácida original, es neutralizada, provocando la formación de microprecipitados, de los que se liberan continuamente, pequeñas cantidades de insulina, lo que da origen a un perfil/concentración predecible, uniforme y sin picos, con una duración de acción cercana a las 24 hs.
Esto hace, que pueda administrarse una vez al día, preferiblemente a la noche ( 22 hs), en concepto de dosis basal ( que corresponde aproximadamente al 50% del total de la dosis diaria a administrar = Requerimiento diario de insulina en un adulto de 0.7 a 1.2 UI/ día).
Este tratamiento, se complementa, con aplicación de un análogo ultra-rápido (lispro), acorde al conteo de hidratos de carbono que van a ingerirse antes de cada comida ( desayuno, almuerzo, merienda y cena).

No esta recomendada durante el embarazo.
Las principales reacciones secundarias y adversas son: hipoglucemia, lipodistrofia hipertrófica ( 1% de los pacientes), alergia en el sitio de la inyección ( 3% de pacientes), formación de anticuerpos anti-glargina ( en igual proporción que cuando se administra NPH humana).
Debe conservarse en la puerta de la heladera entre 2ºC y 8ºC, si se congela no se puede usar, no debe mezclarse con ningun otro tipo de insulina ni diluirse !!!!!!!!!!!!!

INSUMOS Y PRESENTACION:

Optipen Pro 1 : Aplicador para insulina.

Lantus para Optipen Pro 1: por 1 y 5 cartuchos de 3 ml.

Optiset: Lantus en dispositivos pre-cargados desechables: cajas con 1, 4 y 5 aplicadores prellenados de 5 ml

Lantus solostar Pen

Nombre comercial: Lantus de laboratorios Sanofi-Aventis

Diabetes tipo 1: Nano-Páncreas Artificial

Nanos, proviene de un vocablo griego que significa enano.

La nanotecnología, es la ciencia que estudia la forma de hacer o medir cosas a muy pequeña escala, de 1 a 100 nanómetros ( 1 nanómetro = 0,000000001 metros,  mayor que un átomo,  pero menor que una célula).

En médicina, esto representa un verdadero desafío de la biónica, frente a la naturaleza y ya esta empezando a dar resultados alentadores.

A esta escala diminuta, las estructuras y dispositivos, suelen tener propiedades distintas, como percepción de metabolitos, control de la porosidad, la biocompatibilidad y la capacidad de apuntar a ciertos tejidos y moléculas del organismo.

En lo que concierne a diabetes, algunas de estas propiedades, se estan utilizando, para desarrollar administración de insulina, como respuesta a la glucosa, esto es lo que inovadoramente ha adquiirido el nombre de nanopáncreas artificial.

Podría un sensor de proteínas que enlaza con la glucosa, convertirse en parte de un monitor de la glucosa no invasivo ????????????

Investigadores del Guy´s Hospital de Londres, han conseguido encapsular la proteína, en películas de polímeros de nanogrosor, fabricando así, microsensores, que podrían implantarse o impregnarse en la piel, como si se tratase de una especie de " tatuaje inteligente", junto a un medidor portatil de glucosa que se llevaría sobre el tatuaje, para exitar fluorescencia y detectar los cambios de luz, cada vez que cambie el nivel de glucosa en los tejidos (ultraprecisos y sensibles).

Ajustar la detección al tratamiento, dentro de una molécula o un dispositivo a nanoescala, se denomina " teranóstica", y los investigadores ya están pensando en modos de ajustar al máximo los sensores de glucosa y la administración de insulina, en lo que podría denominarse un nanopáncreas artificial.

Se trataría de una molécula sensora de glucosa, como una proteína que se une a la glucosa, incrustada en la superficie de una célula artificial, la cual contenga microvesículas de insulina y con un enlace molecular, que vaya desde el dispositivo sensor al de administración de insulina.

Presente?, futuro inmediato?, futuro mediato?, realidad?, ficción?.........estamos por averiguarlo.

Guy´s Hospital, Londres, UK.
Great Maze Pond. SE1. 9RT
TEL: 020-7188-7188
E-Mail:  communications@gstt.nhs.uk 

Diabetes tipo 1: Insulina LIS-PRO

La insulina LISPRO es un análogo ultrarápido de insulina humana, obtenida por ingeniería genética ( inoculación de gen de insulina a cepas de bacterias E. Coli no patógenas), el la que los aminoácidos originales de la insulina en posiciones B28 y B29 de la cadena B, han sido substituidos por lisina y prolina respectivamente.

La insulina lispro, permanece en su conformación monomérica, luego de ser inyectada por vía subcutánea, lo cual facilita la rápida absorción de la misma hacia la circulación.
La velocidad de absorción desde el tegido celular subcutaneo de lispro es tres veces mas rápida que la de insulina regular o corriente, su biodisponibilidad ed del 55% al 77% y la vida media de una hora.
Cuando se administra por vía endovenosa, la insulina lispro tiene una farmacocinética equivalente a la insulina regular inyectada por igual vía.
Por vía subcutanea, comienza a actuar entre los 5 y 15 minutos de aplicada ( se aconseja aplicarla en refuerzos pre-prandiales, 15 minutos antes de las comidas, en niños pequeños inmediatamente luego de las comidas, ya que en ellos la ingestión de comidas es errática y los vómitos son frecuentes, ello evita hipoglucemias frecuentes en este nivel etario).
Se puede usar en bombas de insulina, en este caso, los pulsos pre-prandiales ( acorde al recuento de carbohidratos) debe darse 15 minutos antes de las comidas, en caso de niños pequeños, luego de la ingesta.
El pico máximo se detecta a los 30 minutos de la aplicación ( entre 30 y 120 minutos) y el efecto puede durar hasta 5 horas, la vida media es mas corta que la insulina corriente.
No se recomienda en embarazo ni lactancia, permanece dentro del grupo de drogas de categoría B de riesgo en embarazo y no se sabe si pasa a la leche materna.
Las reacciones adversas mas frecuentes son : hipoglucemia y alergias ( exepcionalmente importantes).
Viene en forma de viales de 100 UI por ml ( 10 ml), en cartuchos de 3 ml, y mezcladas con lispro-protamina , para lograr el efecto dual ( 25% lispro + 75% lispro-protamina) y ( 50% lispro + 50% lispro-protamina).
Debe mantenerse guardada en la puerta de la heladera entre 2 ºC y 8ºC, si se congela no puede usarse mas.

Lectura sugerida: Bolli. G.B. Diabetes Care, Jul. 2009

Diabetes Tipo 1: Enfermedad Periodóntica

La diabetes tipo 1, especialmente, si no esta controlada ( HbA1c mayor de 7 %), conlleva un alto riesgo de enermedad periodóntica.
La enfermedad periodóntica, a su véz, podría ocasionar descompensación metaboloica, aun que esto no esta totalmente aclarado. Tampoco se ha demostrado mayor incidencia de caries en estos pacientes, independiente del grado de control metabólico.
Ademas de la diabetes per sé, el paciente puede tener otros factores de riesgo agregado para enfermedad periodóntica, stress, tabaquismo, infección por  HIV, mala higiene dental, predisposicion genetica.
Junto a la enfermedad periodontal, el diabético tipo 1, puede sufrir otras afectaciones bucales mas frecuentes como hipertrofia parotídea, disfunción salival, disfunción articulación temporo-maxilar, osteoporosis ( se favorecen las fracturas maxilares, ante la necesidad de una extracción dental), xerostomía ( boca seca), candidiasis oral, liquen plano, etc.
Es importante destacar que estos pacientes son especialmente sensibles, por cuanto pueden presentar una hipoglucemia durante la intervención odontológica, por lo que debe monitorearse, previo y durante el tratamiento ( especialmente si este es prolongado) y eventualmente colocar una vía periférica, con goteo de dextrosa al 5%. Luego del tratamiento, algunos pacientes no pueden ingerir alimentos por hasta 12 hs, en estos casos, hay que reducir la dosis de insulina basal y/o aportar liquidos con glucosa y extremar el monitoreo, en las horas que siguen al procedimiento.
Los diabeticos tipo 1, tienen mas probabilidad de infección y retardo en la curación de heridas, por lo que debe administrarse antibioticoterapia y estar atento a mas episodios de sangrado post-intervención.

Consideraciones Especiales en Diabeticos Tipo 1:

1-El tratamiento odontológico en pacientes compensados ( HbA1c menor de 7%), no difiere de los no diabéticos.

2-Si el paciente se encuentra descompensado, es mejor demorar la intervención por 24 hs a 48 hs, hasta lograr mejor grado de control.

3-Debe efectuarse monitoreo glucémico previo al comienzo de la intervención odontológica y cada 1 hs ( si esta es prolongada), es de buena práctica, colocar una vía periférica, con un goteo de dextrosa al 5%, a 14 gotas por minuto, a fin de prevenir la hipoglucémia y solucionarla rápidamente si aparece.

4-Manejo de insulinoterapia, si el paciente no podrá ingerir alimentos por varias horas post-tratamiento, reduciendo dosis basales y/o ingiriendo liquidos azucarados y aumentando la frecuencia de monitoreos, hasta el re-establecimiento de la alimentación habitual.

Enfermedad Periodóntica:

Esta enfermedad es mas frecuente en pacientes con diabetes tipo 1, especialmente, en aquellos con mal control metabólico, suele comenzar como una gingivitis simple y gradualmente progresar a avanzada periodontitis, incluso a la temida gingivitis ulceronecrotizante aguda, en la cual el paciente puede presentar fiebre, hiperglucemia, adenopatías submaxilares dolorosas, aliento putrefacto, tegido gingival necrótico y hemorragias gingivales severas.
La gingivitis, consiste en una enfermedad bacteriana de la boca, que provoca inflamación y sangrado de encías, causada inicialmente por restos de alimentos que quedan atrapados entre los dientes.
Cuando la enfermedad progresa, provoca bolsas periodontales, aflojamiento de dientes, sangrado excesivo y espontaneo, pérdida del hueso alveolar que sostiene los dientes, seguida de pérdidas dentarias.
La flora bacteriana involucrada es mixta, con mayor frecuencia treponemas, selomonas, fusobacterioum, prevotella intermidia, etc.

Factores Fisiopatológicos que aumentan la incidencia de Gingivitis en Diabéticos Tipo 1:

a)La hiperglucemia sostenida, aumenta los productos finales de glucosilación enzimática ( AGE).
b)Los AGE estimulan la producción leucocitaria de interleuquinas necrotizantes ( IL-1, IL-6, TNF alfa).
c)Los AGE aumentan la permeabilidad endotelial y favorecen la expresión de altos niveles de moléculas de adhesión, favoreciendo y prolongando el fenómeno inflamatorio.

gingivitis simple

bolsas periodontales, gingivitis.

gingivitis ulcero-necrotizante

TRATAMIENTO:

Siempre debe intentar prevenirse, suspendiendo el tabaquismo, controlando el stress, optimizando el control de la diabetes, efectuando buena educación diabetológia y odontológica, buen cepillado dental, uso de hilo dental y consulta periódica al odontólogo.

1-Raspado y alisado radicular.
2-Control de placa bacteriana ( cepillado correcto, uso de hilo dental).
3-Buches con colutorios con clorhexidina, tres veces por día.
4-Antibioticoterapia:
Penicilina V 250 mg cada 6 hs, vía oral, 5 días + Metronidazol 500 mg cada 8 hs, vía oral, 5 días.
5-Limpieza quirúrgica en casos severos.
6-Abandono del tabaquismo.

Bibliografia sugerida:  J.Clin. Exp. Dent. 2011."Dental Consideration for the Patient with Diabetes"

encía sana

Diabetes tipo 1: Compromiso Cutáneo

Las lesiones muco-cutáneas que pueden verse en los pacientes con diabetes tipo 1, son muy frecuentes, es muy dificil hacer una división didáctica de las mismas, en este apartado, simplemente nos atreveremos a clasificarlas en cuatro categorias y enseñar algunas imágenes típicas, que pueden orientar hacia el diagnóstico.Muchas de estas lesiones, pueden ser observadas también en pacientes con diabetes tipo 2.
Casi ninguna es patognomónica, pero muchas de ellas, son mucho mas frecuentes en estos pacientes y el pronóstico es mas grave.

Fisiopatológicamente, hay muchos factores involucrados, ya sea aisladamente o coexistiendo, los mas frecuentes a destacar son:

1-Autoinmunidad.
2-Hiperglucemia.
3-Microcirculación alterada.
4-Macrocirculación comprometida.
5-Neuropatía establecida.
6-Hipohidrosis.
7-Anormalidades inmunológicas, especialmente disfunción leucocitaria.
8-Retardo en la cicatrización.
9-Alteración en la función fibroblástica.
10-Glucosilación del colágeno.
11-Etc.

Enfermedades Cutaneas con Fuerte Asociación a Diabetes Tipo 1:

1-Necrobiosis Lipoídica Diabeticorum.

2-Granuloma Anular.

3-Dermatopatía Diabética.

4-Cambios Esclerodermiformes.

5-Esclerodermia Diabeticorum.

6-Bulas Diabeticas.
7-Piel Amarilla.
8-Púrpuras Pigmentarias.

8-Liquen Plano Oral.

9-Vitiligo.

10-Xerosis.


Infecciones Cutaneas mas frecuentes en Diabetes tipo 1:

a-Candidiasis Mucocutanea ( intertrigos, balanitis, etc).

b-Infecciones Bacterianas ( Eritrasma, estafilococcias, estreptococcias, otitis por pseudomona aureoginosa).

Eritrasma

Forúnculo Estafilocóccico

c-Dermatofitosis: Tiña Corporis.

d-Onicomicosis.
e-Paroniquias Crónicas.

Manifestaciones Cutaneas de Complicaciones Diabéticas:

1-Macroangiopatía.
2-Microangiopatía.
3-Neuropatía.

Púrpura Pigmentaria (microangiopatía)

Reacciones Cutáneas relacionadas con el Tratamiento:

a-Lipodistrofia Atrófica e Hipertrófica ( Ya casi no se ven con el uso de insulinas humanas).
b-Fenómenos Alérgicos: Urticaria.

c-Abcesos en los sitios de colocación de insulina ( por mala desinfección, pacientes con desordenes mentales, etc)