Diabetes tipo 1: Retinopatía, rol de Kalicreina

A partir del hallazgo de niveles elevados de kalicreína en humor vitreo de ratas diabéticas y el posterior desarrollo de retinopatia diabética en ratas a las que se le inyectó kalicreina intravitreo, se especula que el uso de un inhibidor de la kalicreína plasmática (ASP 440), podría mitigar el daño causado por la diabetes, especialmente el edema macular.

Edema de mácula paciente con diabetes tipo 1.

Tratamiento con laser del edema macular.

A pesar del tratamiento optimizado de la diabetes tipo 1 y el riguroso control de los niveles de presión arterial, algunos pacientes, desarrollan edema macular que puede llevar a la ceguera.
Una vez que el edema macular se ha establecido, la única opción posible es el tratamiento con laser (fotocoagulación).
En algunos centros de investigación, se estan ensayando terapias con inhibición del  factor de crecimiento endotelial ( otro de los componentes fisiopatológicos de la retinopatía).
Esta terapia ( Ranibizumab), ha demostrado mejoría hasta en un 50% de pacientes.
Inicialmente el ranizumab, fué desarrollado para tratar la degeneración macular senil húmeda, sin embargo, se esta utilizando en el tratamiento de la maculopatía diabética, con resultados alentadores.
Los efectos secundarios mas graves ( poco frecuentes, al rededor del 5%) de la aplicación intravítrea de este anticuerpo monoclonal son: panoftalmitis, desprendimiento de retina y catarata traumática.
En la Argentina lo comercializa Novartis.
"Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. Ophtalmology. 2010".

Ranibizumab.

Inyección Intravítrea de Ranibizumab.

Evolución Retinopatía Proliferante con Ranibizumab Intravítreo.

En este mismo camino, es importante encontrar nuevas opciones terapéuticas, como se acaba de publicar , en fase I de investigación ( en ratas), un trabajo con inhibidor de la kalicreína plasmática.
En este trabajo, se inyecto ASP 440 intravitreo en ratas con retinopatía diabética, con lo que se logra mejoría de la enfermedad.
Este producto, es por ahora un arma de futuro y tendría la ventaja adicional de poderse administrar oralmente.

"Plasma Kallikrein Mediates Retineal Vascular Dysfunction and Induces Retineal Thickening in Diabetic Rats. Allen Clermon., et all. Diabetes. 2011."

NOTA: Igualmente la terapéutica preventiva, es lo mas importante y sigue siendo el buen control metabólico de la diabetes y de los niveles de presión arterial.

Diabetes tipo 1: Experiencia con Teplizumab

El Teplizumab ( MGA031), es un anticuerpo monoclonal, que se usa como inmunosupresor. Se obtiene por ingeniería genética.
Esta indicado como "target", para proteger las celulas beta remanentes, en los pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico.
Si bien, por ahora se esta usando experimentalmente ( Fase II-III), se cree que podría proteger, la masa de celulas beta residuales.
"A Single Course of Anti-CD3, Monoclonal Antibody, Results in Improvement in C-Peptide Responses and Clinical Parameters for at least , 2 years After Onset of Type 1 Diabetes". Herold K.C, et all. Diabetes.
A pesar de lo observado, este compuesto, aisladamente, no han podido restaurar, hasta el momento, el control de la diabetes libre de uso de insulina, a largo plazo.
"Anti-CD3 for Treatment of Type 1 Diabetes". Kaufman A., et all. Diab.Metabol.Res.

Teplizumab.

Protegé Study:

Se esta llevando a cabo un estudio multicentrico, a doble ciego, randomizado y controlado con teplizumab y placebo, para determinar su eficacia ( definida como la capacidad del MGA031 de reducir marcadamente el requerimiento insulínico, manteniendo un aceptable control metabolico de la diabetes tipo 1), tolerabilidad y seguridad.
Se estan usando 3 regímenes diferentes de dosis endovenosas por 14 días, en pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico. Todos los regímenes se complementan con la insulinoterapia necesaria y los cuidados típicos de la enfermedad.

Resultados preliminares: "1-Year Results From a Protegé Study", The Lancet. 2011.

1-Solo el 5% de los pacientes randomizados a MGA031, no usaban insulina, luego de un año del estudio, comparado con el 0% en el grupo placebo.
2-El efecto adverso mas frecuente fué el rash.

Interpretacion:

Futuros estudios de intervención inmuno-terapéutica con teplizumab, pueden incrementar el éxito en prevenir la pérdida de la función de célula beta, reducir la necesidad diaria de insulina para lograr un buen control metabólico, en pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico.

Diabetes tipo 1: Nuevo test para identificar pacientes predispuestos

Investigadores de la Universidad de Yale (USA), estan provando un nuevo test, que podría detectar el fenómeno de destrucción de celulas beta, apenas comienza, mucho antes de la aparición de los síntomas clinicos.
Esta investigacion ha sido reportada recientemente en "Proceedings of the National Academy of Science", el responsable es el Dr. Kevan Herold, profesor de inmunobiología de la Escuela de Medicina de Yale y Principal Investigador del Centro de Excelencia en Autoinmunidad de dicha Universidad.

YALE UNIVERSITY

Este test sanguineo, sería capáz de detectar, la pérdida de celulas beta, en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1, mucho antes de la presencia de síntomas.
Por ahora, la investigación se esta llevando a cabo en ratones, detectando la presencia de ADN específico ( la parte que contiene el gen de la insulina), en sangre periférica de ratones predispuestos. Todos los que dan test positivo, luego desarrollan diabetes tipo 1.
El ADN detectado, sería liberado al morir la celula beta, al principio del evento autoinmune.
Estos resultados iniciales, sugieren que en un futuro próximo, este test podría ser usado para monitorear la pérdida de células beta, en individuos con riesgo de padecer diabetes tipo 1, en un estadío muy temprano, ello mejoraría la comprensión fisiopatológica del proceso autoinmune y permitiría generar mayor cantidad de estudios clinicos tendientes a evitar la destrucción de las celulas beta y/ o preservar la masa celular restante, antes de que el daño autoinmune sea tan grande que imposibilite prevenir diabetes tipo 1.

INFO: Kevan.herold@yale.edu
          Phone: ( 203)- 785-6507

Diabetes tipo 1: Avances transplante de islotes 2011

Recientemente, se estudiaron 4 pacientes con diabetes tipo 1 de larga data, a los que se les practico un transplante microencapsulado intra-peritoneal de islotes y se los siguio por 3 años.
No se usaron drogas inmunosupresoras, se dosaron anticuerpos contra el Sistema Mayor de Histocompatibilidad ( MHC Clases I y II), Anti-GAD 65 y Anticuerpos Anti-Islote, antes y durante el seguimiento a largo plazo.

Hallazgos:

1-Todos los paciente se volvieron peptido C reactivos, en condiciones basales y tras estimulacion, luego de 3 años de seguimiento.

2-El promedio diario de glucemias, como asi tambien los valores seriados de HbA1c, mejoro significativamente, luego del injerto.

3-La necesidad exogena de insulina, disminuyo notablemente.

4-Los anticuerpos Anti-MHC I-II y Anti-GAD 65, fueron negativos en el seguimiento.

5-El transplante de islote microencapsulado, no genero inmunorespuesta (Bioinvisibilidad de los islotes transplantados), aun en los casos que se uso mas de un injerto.

NOTA: Son pocos casos, pero cada vez mas alentadores !!!.

FUENTE: "Long term, metabolic and immunological follow up of non-immunosuppressed patients with type 1 diabetes, treated with microencapsulated islet allografts".
Diabetes Care, Nov 2011.
Riccardo Calafione. MD
Departament of Internal Medicine.
Perugia, Italy

E.Mail: islet@unipg.it

Diabetes: Curso de Graduados de la SAD 2012

El Curso de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), tiene una larga y prestigiosa trayectoria en la República Argentina y en países de América Latina.
Esta reconocido por IDF, como Centro de Referencia, para formación de profesionales médicos en la Especialidad de Diabetes.
En esta oportunidad, se esta llamando a inscripción para el curso anual número 38, que se llevará a cabo de Mayo a Octubre de 2012, en horario de 08:00 a 18: 00, de lunes a viernes.
Las clases teóricas, tienen lugar en la sede de la SAD y la parte práctica se desarrolla en servicios de diabetes hospitalarios designados especialmente y oportunamente.
Se entrega diploma que acredita como "Especializado en Diabetes", con una carga horaria de 900 horas.

Para poder aprobar el curso es necesario:

1-80% de asistencia a actividades teóricas y prácticas.
2-Aprobación de tres parciales teóricos y prácticos.
3-Aprobación de monografía, sobre un tema que le será designado oportunamente.
4-Aprobación del exámen final teorico-práctico.

El cupo es limitado, el cierre de inscripción es hasta el 30-11-2011 para extranjeros y hasta el 04-03-2012 para argentinos.
Consultas:  sad@fibertel.com.ar

Diabetes tipo 1: Que es IDF ?

El IDF (International Diabetes Federation, es una organización que involucra a asociaciones de diabetes en 160 países alrededor del mundo.
Esta organización representa los intereses del creciente número de gente con diabetes al rededor del globo y aquellos con riesgo de padecer la enfermedad.
La misión de IDF es promover el cuidado de la diabetes, fomentar la prevención  e intentar curarla.
IDF está dividida en 7 regiones: Africa (FR), Europa (EUR), Medio Oriente y Norte de Africa (MENA), Norteamérica y el Caribe (NAC), Sudamérica y Centroamérica (SACA), Sudeste Asiático (SEA) y Pacífico Oxidental (WP).
Las actividades del IDF tienen como meta, influenciar políticas de estado respecto de las estrategias de prevención, investigación y tratamiento de todas las formas de diabetes; aumentar la conciencia pública y estimular el mejoramiento de la salud, promueve el intercambio de información de alta calidad, como así también la educación para pacientes diabéticos y para el equipo de salud involucrado con la enfermedad ( multidisciplinario).
El IDF esta asociado con el Departamento de Información Pública de Las Naciones Unidas.
Puede encontrase en todos los portales importantes al acceso de la población general ( Facebook , Twitter, You-Tube y Flickr de Yahoo).
El màximo exponente científico del IDF, es el Congreso Mundial de Diabetes del IDF, en donde se reunen miles de profesionales de la salud, para discutir los nuevos progresos científicos y sentar políticas internacionales de prevención, tratamiento e investigacion.
Este año tendrá lugar del 04 al 08 de Diciembre  en Dubay.  wdc@info.org

Diabetes tipo 1: Artículo reciente : Enfermedad celíaca desconocida en pacientes adultos con diabetes tipo 1 y sus implicancias

Hay evidencia de que existen mas complicaciones microvasculares, en pacientes adultos con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca no diagnosticada.

La prevalencia de enfermedad celíaca no diagnosticada en pacientes adultos con diabetes tipo 1, varía acorde a las distintas series publicadas, pero se estima al rededor del 3%.

No se conoce con claridad cual es el impacto, en el control metabólico de los pacientes que sufren ambos trastornos, pero algunos autores han podido demostrar peor control metabólico y un aumento de complicaciones microvasculares.

Si así fuera, sería mandatorio, descartar esta enfermedad en diabeticos tipo 1 adultos ( aún en los asintomáticos), a fin de optimizar el control, quitando causas subyacentes que dificultan la obtension de las metas terapéuticas a pesar del esfuerzo de pacientes y equipo de salud.

En niños y adolescentes de reciente diagnóstico, hay consenso en hacer screening de enfermedad celíaca a poco del inicio de los síntomas y repetir las pruebas luego de dos años y/o si hay síntomas de enfermedad celíaca.

La otra pregunta es........, cuanto deterioraría la calidad de vida del paciente, el hecho de tener que sumar restricciones dietarias a las típicas de la diabetes ? ( alimentos libres de gluten) y como impactaría sobre la adherencia al resto del tratamiento diabetologico.

En los países subdesarrollados no es tan sencillo adquirir a bajo costo, con facilidad alimentos libres de gluten.

Recientemente, un grupo de investigadores del UK Teaching Hospital, publicaron un trabajo en el cual, identificaron enfermedad celíaca en pacientes adultos con diabetes tipo 1, se evaluó prevalencia de celiaquía, asi como prevalencia de complicaciones microvasculares en el grupo en estudio y controles no celíacos.

Conjuntamente estudiaron, el efecto de la dieta libre de gluten, sobre complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 1 e impacto en calidad de vida.

Resultados:

Leeds.John, et all. "High Prevalence of Microvascular Complications in Adults with type 1 Diabetes and Newly Diagnosed Celiac Disease". Diabetes Care, Oct. 2011

Prevalencia de enfermedad celíaca en adultos con diabetes tipo 1 fue de 3.3%. En el momento de diagnosticar enfermedad celíaca, estos pacientes tenían peores controles glucémicos ( HbA1c 8.2% versus 7.5% en controles), niveles mas bajos de colesterol total y HDL y mayor prevalencia de retinopatía ( 58.3% contra 25%, P= 0.02), mayor prevalencia de nefropatía ( 41.6% vs 4.2 %, P= 0.009), mayor prevalencia de neuropatía ( 41.6% vs 16.6%, P= 0.11).

No hubo diferencia en calidad de vida.

Después de un año de dieta libre en gluten, el perfil lipídico y el control glucémico mejoró.

Conclusiones:

Adultos con enfermedad celíaca no detectada y diabetes tipo 1, tienen peor control glucémico y mayor prevalencia de retinopatía y nefropatía.

El tratamiento por un año con dieta libre de gluten, fué segura en los pacientes con diabetes tipo 1 y no tuvieron impacto negativo sobre la calidad de vida.

Diabetes tipo 1: Manejo de la Neuropatía Periférica Hiperalgésica

La neuropatía periférica hiperalgésica diabética, tiene una prevalencia variable, según las fuentes consultadas, sin embargo, constituye un  problema frecuente en la atención de pacientes diabéticos de larga data y un verdadero desafío terapéutico.
Se define como la presencia de signos y/o sóntomas de disfunción de nervios periféricos, en pacientes con diabetes, luego de excluir otras causas ( 10% de los casos de neuropatías en diabéticos: compresión tumoral, sindrome paraneoplásico, uremia, porfiria, amiloidosis, abuso de alcohol, intoxicación con arsénico, mercurio, oro, plomo, pegamentos, efectos secundarios a quimioterapia, herpe zoster, difteria, lepra, sífilis, HIV, vasculitis, déficit de niacina, tiamina, ac.fólico, piridoxina, esclerosis múltiple, Guillán Barré, sirongomielia, etc.). "Rochester Diabetic Neuropathy Study".
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define al mismo como: " Experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada con daño tisular o que se describe en términos de tal daño".

Características del dolor crónico:

1-Muy duradero.

2-No esta acoplado en forma inmediata con el evento causal.

3-Es una enfermedad en sí misma.

4-Su intensidad no guarda relación directa con el estímulo causal.

5-Ha perdido su función de advertencia o protección.

6-Constituye un desafío terapéutico.

7-Requiere de un enfoque multidisciplinario.

Fosiopatología del dolor crónico:

Hay sensibilización periférica, debido a una reducción del umbral de estimulación de los nocioceptores periféricos a travéz de la activación de nocioceptores "silentes" (dormidos). Estos se encuentran al rededor del receptor activado por la noxa que provoco el estímulo doloroso inicial, ello crea una zona de dolor periférica a la lesión tisullar. Ademas se evidencia inflamación neurogénica.
Las fibras "C", juegan un papel especial en la sensibilización, estas fibras generan un potencial de acción ante la noxa.
La liberación de mediadores inflamatorios ( prostaglandinas, bradicininas, histamina, sustancia P), activa las neuronas "silentes" y sensibiliza los nocioceptores, las fibras C aferentes, reaccionan al estímulo, liberando periféricamente neuropeptidos, la activación de neuronas silentes y la inflamación neurogenica, amplifican los efectos de los estímulos nocioceptivos.
Esta amplificación del proceso doloroso, aumenta la transmisión en la primera neurona aferente, pudiendo producirse "hiperalgesia" ( mayor respuesta al estímulo doloroso) y " alodinia" (percepción del dolor con estímulos, que habitualmente no causan dolor, como la presión local).
También existe una sensibilización central. Los estímulos dolorosos persistentes, producen una exitación excesiva de las neuronas espinales y supraespinales, especialmente como consecuencia de la activación de los receptores de NMDA ( N. Metil. di.Aspartato).
El aumento del número ( densidad) de ciertos receptores y transmisores, se denomina " plasticidad neuronal" (neuroplasticidad).
En el asta dorsal, la activación de los receptores NMDA y otros, provoca inducción de genes de expresión temprana, lo cual aumenta la densidad de receptores, incrementando la sensibilidad neuronal. Esta respuesta neuroplástica, aumenta la actividad espontanea y las respuestas al estímulo por parte de las neuronas centrales, reamplificando el estímulo doloroso y cronificando la sensación de dolor.

Receptor NMDA.

Concepto de neuroplasticidad cerebral.

Benet.G.J "Update on the neurophisiology of pain transmission and modulation: focus on the NMDA-receptor. J. Pain. Symptom. Manage, 2000.

Clinica:

El paciente presenta síntomas dolorosos, referidos como quemantes, opresivos, latidos, lancinantes, desgarrantes, como cuchilladas, calambres, electricidad, alodinia ( sensación dolorosa generada por estímulos no dolorosos: roce de la ropa en el lugar, presión, etc). También presenta síntomas no dolorosos, referidos como adormecimiento, entumecimiento, hormigueo, sensación de piés muertos.
Generalmente los síntomas sensoriales son simétricos y su distribución es por debajo de la rodilla ( en calcetín).
Todos los síntomas neuropáticos, suelen exacerbarse por la noche, impidiendo el descanso y alterando enormemente la calidad de vida del paciente.
En los casos avanzados pueden verse deformaciones a simple vista ( garra, charcot), desvitalización de la piel, depilamiento e incluso úlceras crónicas.
Para el diagnóstico clínico, se usa el score sensitivo, investigando la sensibilidad dolorosa ( 0-1 en ambos MI), termica 0-1), vibratoria (0-1), reflejo aquileano 0= normal, 1= disminuído, 2= ausente), monofilamento ( 0-1-2). Si el paciente está amputado el resultado se multiplica por dos.

La sumatoria de puntos obtenidos, da el score, que habla del grado de gravedad de la neuropatía:

Sin neuropatía: 0 a 3
Neuropatía leve: entre 4 y 6.
Neuropatía moderada: entre 7 y 9.
Neuropatía grave: entre 10 y 14

TRATAMIENTO:

Lo escencial es optimizar el tratamiento de la diabetes tipo 1, ya que como se demostró en el DCCT, con esta conducta se logra reducir la prevalencia y progresión de la neuropatía diabética.
Sin embargo, al inicio de la optimización, los pacientes con neuropatía hiperalgésica, pueden experimentar una intensificación temporaria del dolor. Es importante explicarle esto al paciente, para evitar el abandono a la adherencia terapéutica.
Acompañando a esta estrategia, a menudo insuficiente, en los casos de neuropatía hiperalgésica, hay un arsenal de drogas y procedimientos, que ayudan a intentar lograr este dificil desafío médico.
Estas drogas, poseen muchos efectos colaterales, de manera que también debe agregarse en ocasiones, otros fármacos para contrarrestarlos, como metoclopramida en la nausea inducida por opiaceos, imnóticos, cuando el dolor no deja dormir al paciente, omeprazol en los casos de agresión farmacológica gástrica, haloperidol para los efectos neurológicos inducidos por opiaceos, etc.
Lo anterior, nuevamente resalta, la necesidad de un equipo interdiciplinario de tratamiento constituído por médicos clinicos, diabetólogos, neurólogos, psiquiatras, psicologos, neurofisiólogos, kinesiólogos, etc

Escalonamiento de drogas y procedimientos:

1-Antidepresivos triciclicos: El mas usado es la amitriptilina, comenzando con 25 mg/ día y subiendo la dosis( según efectividad y tolerancia), cada 3 a 5 días, hasta llegar a 100 o 150 mg/ día.
Su mecanismo de acción no se conoce del todo bién, sin embargo se cree que actuaría a nivel de los receptores MNDA e inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Hasta un 35% de los pacientes no tolera la medicación, debido a sus efectos colaterales ( hipotensión ortostática, boca seca, retención urinaria, constipación, sedación, etc).
Es especialmente útil, cuando el dolor se acompaña de alodinia.
Si el dolor no calma, o el paciente no tolera la medicación, se puede bajar la dosis y asociar a otros fármacos para lograr sinergia sin tanto efecto colateral, o directamente suspender y cambiar por otra medicacion. ( AINES, opiaceos, bloqueos ganglionares, medicaciones tópicas, anticonvulsivantes de última generación, anestecia disociativa, etc).

2-AINES: Actuarían sobre el fenómeno inflamatorio neuropático, no son específicos, solo coadyuvantes, tienen techo terapéutico y deben asociarse a inhibidores de la bomba de protones ( omeprazol, pantoprazol, etc), para evitar agresión de la mucosa gástrica.

3-Opioides: Lo ideal, si es necesario su uso, es comenzar con opioides débiles como el tramadol, el cual tiene buena biodisponibilidad oral ( 70%). Se aconseja comenzar con pequeñas dosis, con preparados en gotas ( 20 gotas = 50 mg). Iniciando con 12.5 mg/ día, hasta alcanzar dosis de 50 mg cada 4 a 6 hs.
En caso de falta de respuesta ( solo o asociado a otros fármacos), se puede pasar a opiaceos potentes.
La buprenorfina es un agonista parcial (opiaceo potente con techo terapéutico), impide la recaptación de NMDA por lo que son muy efectivos.
Puede usarse en parches de liberación prolongada (transtec), cada 72 hs.
En esta misma línea terapéutica puede usarse fentanilo en parches de liberación prolongada ( matrix stada EFG), igualmente cada 72 hs.
Son drogas adictivas.
Los efectos secundarios mas comunes de los opioides son: nausea, vómito, estreñimiento, boca seca, prurito, somnolencia, mioclonías, delirio, alucinaciones ( estos efectos pueden mitigarse asociando halloperidol.

4-Medicación tópica: Funciona en los casos de gran alodinia.
Se usa la crema de capsaicina al 0.075%.
Este es un alcaloide que se encuentra en la pimienta roja, reduciría el dolor, deplecionando los tejidos de sustancia P.
Inicialmente puede incrementar el dolor ( advertir al paciente), pero su uso continuado genera la analgesia esperada, especialmente cuando el dolor es localizado.

5-Anticonvulsivantes de última generación: Los mas usados son gabapentina, pregabalina y lamotrigina.

Gabapentina: es un análogo del neurotransmisor GABA, se cree que actúa a nivel de los canales de Ca tipo N, los efectos secundarios mas frecuentes son: vértigo, somnolencia, edema de miembros inferiores), las dosis oscilan entre 300 mg/ día a 1800 mg/ día.

Pregabalina: se usa en dosis de 75 mg/ día a 300 mg/ día, actúa a nivel de canales de Ca voltage dependientes, los efectos colaterales mas frecuentes son: mareo, cansancio, cefalea, sequedad de boca, nausea, vómito, euforia, confusión, olvidos, temblor, mioclonías, aumento de apetito, aumento de peso, reacciones alérgicas.

Lamotrigina: Se cree que actuaría a nivel de canales de Na, se usa en dosis que van de 50 mg/ día a 400 mg/ día. Los efectos secundarios mas frecuentes son: nerviosismo, irritabilidad, cefalea, insomnio, alucinaciones, temblor, fenómenos alérgicos y excepcionalmente necrosis epidérmica.

6-Anestecia disociativa: Esta se logra con goteo de ketamina en infusión continua subcutánea, en dosis que van de 2.5 mg a 15 mg/ hs, es un potente inhibidor de la recaptación de NMDA.

7-Electroestimulación medular: Esta nueva tecnología pretende, además de controlar el dolor, aumentar el nivel de actividad de los pacientes, reducir el uso de fármacos opiáceos y mejorar la calidad de vida.
Es una técnica poco invasiva, aún que muy sofisticada, se requiere de la inserción de un electrodo en la proximidad de la médula espinal, dentro de la columna vertebral, en el espacio epidural, correspondiente a la región medular tributaria del dolor.
El electrodo se conecta a travéz de cables ( tunelizados en piel) a un generados de impulsos interno (sistema EEM implantable). Puede conectarse también a un estimulador externo.
Son dispositivos muy costos y hay poca experiencia en su uso.

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

Aparece luego de la amputación supracondílea de miembros inferiores, es una secuela frecuente, pero pobremente comprendida.

Se cree que las aferencias somatosensoriales, de cierta intensidad y permanencia en el tiempo, provocadas por el dolor previo a la amputación, desarrollan cambios en las estructuras neurales centrales, que sumada a factores psicológicos, dan como resultado, una percepción post-operatoria del miembro inexistente, acompañada de dolor.

El uso de anestecia regional en el area del miembro amputado ha demostrado lograr aminorar los cambios en la reorganización cortical ( neuroplasticidad), que ocurre en estos pacientes.

Algunos autores, han logrado prevenir el dolor del miembro fantasma, con uso de bloqueos anestécicos 72 hs antes de la amputación ( anestecia peridural lumbar con bupivacaína y morfina).

Fuera de lo anterior, una véz establecida la sintomatología, el tratamiento no difiere de las conductas previamente señaladas ( dolor neuropático).

Lectura sugerida:

1-"El alivio del dolor en la práctica clinica". Edward Rabah, Prof. Anestecia, Fac. Medicina, Univ. Católica del Norte, Chile.
2-Diabetes Mellitus, 3º Ed. Maximino Ruiz, 2004 .Ex Vice Presidente de IDF. Hosp. Clinicas Rep. Argentina.
3-Boulton AJM. Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. Clinical Diabetes. 2005.

Diabetes tipo 1: Manejo del ayuno prolongado para estudios y procedimientos

Muchos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, requieren de una preparación previa, que incluye ayunos prolongados, enemas evacuantes y/o farmacos.
Lo que para un paciente no diabético puede ser una molestia temporal desagradable, para el diabético tipo 1, es un verdadero problema, pudiendo originar severa descompensación metabólica ( hiperglucemia, cetosis, hipoglucemias). De alli la importancia de este capítulo, ya que estas situaciones no son infrecuentes y muchas veces, el medico y el paciente desestiman los riesgos, convirtiéndo a un procedimiento diagnóstico en algo que pone en riesgo la vida.

Hay que tener en cuenta varios factores:

1-Regimen de insulinoterapia habitual del paciente.
2-Horario en que se efectuará el procedimiento. ( siempre debe preferirse la primera y ultima hora del día, evitando horarios intermedios que dificultan la compensación metabólica del enfermo).
3-Duración del procedimiento.
4-Necesidad de anestecia ( tiempo de recuperación anestésico, recuperación del tránsito intestinal).
5-Necesidad de enemas evacuantes o sustancias que aceleren el vaciamiento intestinal ( impiden la absorción de nutrientes, favorecen la diarrea, ocasionana hipoglucemias, deshidratación, etc).
6-Profilaxis antibiótica.
7-Riesgo quirúrgico.
8-Necesidad de llevar a cabo preparación en un ámbito hospitalario.
9-Momento del alta al domicilio ( cuando el paciente esté perfectamente recuperado de los efectos anestécicos , haya recuperado el tránsito intestinal , haya ingerido una coláción de prueba y tenga niveles glucémicos aceptables).
10-Etc.

Ejemplo:

Para ilustrar mejor la situación, pondremos como ejemplo, paciente adulto, diabético tipo 1, que va a efectuarse una fibrocolonoscopía y eventual polipectomía.
Este ejemplo es apropiado, por cuanto requiere de un ayuno de 12 hs ( 08:00 a 20:00 Hs), colocación de enmas evacuantes y/o uso de Citra-Fleet ( picosulfato sódico + óxido de magnesio ligero + ácido cítrico anhidro ) una dosis antes del desayuno del día anterior al procedimiento y otra dosis a las 16 hs del día antes del procedimiento.
Este medicamento viene en polvo, en sobres, se diluye en agua fría y puede presentar diversos efectos adversos ( dolor abdominal, distensión abdominal, sed intensa, proctorragia leve, cansancio, cefalea, nauseas, vómitos, reacciones alérgicas, incluso, aun que raro, anafilaxia , hiponatremia , hipotensión, etc.)
Requiere de anestecia de acción corta, el procedimiento dura solo 15 a 30 minutos y es una práctica bastante frecuente.

Manejo del paciente:

A)Regimen de insulinoterapia con dos dosis de NPH y refuerzos con insulina corriente pre-prandial ( P/ ej: 08:00 hs: 30 unidades,  20 hs: 12 unidades, mas refuerzos, según monitoreo glucémico).

Recomendaciónes:

*Día antes del procedimiento, si usó Citra-Fleet, ingerir 150 cc de líquido por hora ( te, caldo, jugo de fruta liviano, agua mineral), para evitar deshidratación, ajustar monitoreo, ya que la aceleración del tránsito intestinal disminuye la absorción de alimentos, los refuerzos con insulina corriente deben darse con la mitad de la dosis habitual, pueden presentarse hipoglucemias, mas todas las complicaciones que se relacionan con los efectos secundarios del fármaco, permanecer en su casa, en contacto estrecho con el diabetólogo, a fin de tomar desiciones de emergencia si hace falta ( internación).
*La noche anterior, cena en horario habitual 20:00 Hs.
*No colocar Insulina NPH antes de la cena, solo refuerzo con Insulina corriente a media dosis.
*En el día del procedimiento, no ingerirá alimentos sólidos por 12 hs ( desde 08:00 Hs hasta la hora del estudio a las 20:00 hs) a las 08:00 hs colocar el 50% de la dosis de NPH habitual ( solo 15 unidades).
*Monitoreos frecuentes, desde la madrugada : 03, 06, 09, 12, 16, 20 hs.
*Vigilar cetonas en orina, si hay hiperglucemia mayor de 250 mg%
*Continuar con la abundante ingesta de líquidos, si hay nauseas, usar metoclopramida (reliveran o similar) sublingual.
*Idealmente, esa mañana el paciende debe ser internado, para tenerlo en observación, colocarle una vía periférica con dextrosa al 5% a 28 gotas por minuto, de esta forma pasarán 1000 cc ( 200 Kcal), hasta la hora del estudio ( suficientes para evitar cetosis de ayuno y coadyuvantes para evitar deshidratación e hipoglucemia).
*Advertir al personal de enfermería y médico de guardia, sobre posibilidad de hipoglucémias, si esto ocurre, en estas condiciones, bastará con aumentar goteo de dextrosa.
*Advertir al médico endoscopista que debe cumplir con el horario estipulado ( 20:00 hs, en este ejemplo).
*Advertir al médico anestecista, que el paciente es diabético tipo 1, para que efectúe monitoreo glucémico, previo y al finalizar la anestecia y que tenga presente que la sudoración profusa y taquicardia, en el paciente sedado, seguramente estara en relación a una hipoglucemia.
*Al final del procedimiento, se esperara que haya buena recuperación anestesica, con re-instalación del tránsito intestinal, se efectuará comida de prueba ( colación), si tolera la comida, no vomita y tiene valores de glucemia aceptable ( entre 120 mg% y 140 mg%), puede irse de alta al domicilio.
*Caso contrario no externar al paciente, hasta que las condiciones sean favorables.
*Al arribo al domicilio, ingerir cena habitual y dosis de insulina NPH habitual, seguida de la colación de la media noche ( habitual).

B)Régimen de insulina con una dósis de análogo ultralento antes de dormir, equivalente al 50% de la necesidad diaria de insulina ( Ej/ Paciente de 70 Kg, usando Levemir 30 unidades), mas análogo ultrarápido previo a la ingesta de las comidas ( Lispro) acorde al conteo de carbohidratos( aprox 30 unidades).

En este caso, es conveniente que el paciente cene el día anterior al procedimiento ( 20:00 hs) y se aplique la corrección de Lispro habitual. Antes de dormir, se aplique el 70% de la dosis de Levemir ( insulina basal).
El resto de las recomendaciones, son similares al caso anterior.

C)Regimen de insulina en infusion continua (bomba de insulina con insulina regular).

Cena normalmente el día antes del procedimiento, con agregado de pulso de insulina adicional segun ingesta de carbohidratos.
A las 00:00 hs, reprogramar bomba de insulina con una infusión al 60% de la dosis habitual.
Resto de indicaciones, como en el primer caso, si hay elevación glucémica, darse pulsos manuales de bomba.
Finalizado el estudio y tras la colación de prueba, cenar y reprogramar la bomba a la dosis habitual.
"No olvidar reprogramar la bomba !!!!!!!!!!!!!!"

Nota : A pesar de las recomendaciones previas, los proveedores de salud, son renuentes a internar a los pacientes por una cuestión de costos y hacen estos procedimientos en forma ambulatoria.
En este caso, y si no hay alternativa, es preferible indicar una cena frugal a las 18 hs, comenzar el ayuno y efectuar el procedimiento a primera hora de la mañana . El ayuno, y eventuales enemas, se efectuarán en el domicilio, durante la noche, siempre que el familiar sea capáz de llevarlo a cabo o asistida por una enfermera contratada para la ocasión.
El diabetólogo, indicará los cambios del plan insulinico que crea conveniente e indicará la colocación de una vía periférica en el domicilio con dextrosa al 5% para prevenir y solucionar posibles hipoglucemias.
Luego de efectuado el procedimiento y tras una colación de prueba, retornar al tratamoento habitual.

Estos lineamientos no son estrictos y solo tienen como fin, guiar y prevenir al profesional actuante, acorde con mi modesta experiencia.

Diabetes tipo 1: Infecciones Urinarias

La infección del tracto urinario, es la complicacion infecciosa mas frecuente de la diabetes tipo 1, predomina en el sexo femenino y se estima que el 10 al 20 % de las mujeres paden alguna forma de infección urinaria a lo largo de su vida.
Esta infección adquiere especial relevancia, cuando afecta a un diabético tipo 1, debido a que son mas frecuentes que en la población general, que pueden acelerar la progresión de la nefropatía diabética, descompensar seriamente al paciente y presentar evolución tórpida con complicaciones de gravedad ( pielonefritis enfisematosa, cistitis enfisematosa, abceso renal, necrosis papilar, sepsis, etc).

cistitis enfisematosa.

Se define como infección urinaria a la presencia de micro-organismos patógenos en el tracto urinario, cuando el conteo de gérmenes en cultivo de orina iguala o supera 100.000 colonias por mililitro.
Valores inferiores, son considerada bacteriuria asintomática y es mas frecuente en mujeres diabéticas que en no diabéticas.

Etiología:
Escherischia Coli es responsable del 80% al 90% de los casos.

Escherischia Coli.

El resto, son provocadas por Klebsiela Aerógenes, Proteus Miriabilis, Enterococcus Fecalis, Staphylococcus saprophyticus. (extrahospitalarias).

En el caso de infecciones intrahospitalarias, se agregan Pseudomona Aureoginosa, Enterobacter, Serratia, diversos Estafilococos y Estreptococos y hongos como la Candida Albicans.

Nota: La mayoría de las infecciones urinarias, son monomicrobianas, por lo que el desarrollo en cultivos de flora mixta presupone contaminación de la muestra.

Patogenia: En orden de frecuencia.

1-Vía Retrógrada: a travéz de uretra, por flora proveniente del perineo o de instrumentaciones intrauretrales.

2-Vía Hematógena: sepsis a distancia, en caso de staphilococcus Aureus, puede generar abcesos renales.

3-Vía Linfática: contiguidad.

La virulencia de los gérmenes, está relacionada con su capacidad de unión al urotelio (adhesividad, fimbrias, adhesinas, antígenos P, etc).

Los pacientes diabéticos tipo 1, especialmente si están descompensados, presentan varios factores, que alteran los mecanismos de defensa del organismo, entre ellos:

1-Hiperglucemia con glucosuria, la orina se convierte en un medio favorable de cultivo.

2-Alteración de la funcion de polimorfonucleares.

3-Disfunción micro y macrovascular que favorece la anaerobiosis.

4-Glucosilación de Ig G ( en relación con el grado de elevación de HbA1c).

5-Neuropatía autonómica (vegiga neurogénica, refluco vesico-ureteral ).

6-Etc.

CISTITIS:

Infección de vejiga urinaria, produce disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Puede presentar dolor suprapúbico y eventualmente hematuria macroscópica.
En general no se acompaña de fiebre y cuando lo hace debe sospecharse presencia de pielonefritis.
Es mucho mas frecuente en la mujer y su presencia reiterada en hombres, es sospecha de prostatitis crónica.
Provocada en un 80% por E. Coli, 5% Proteus ssp, 5% Klebsiella spp, 5% P. Aureoginosa.
En los pacientes diabéticos, es mas frecuente la infección por cándida spp, especialmente, si usan sonda vesical permanente.
El hallazgo de leucocituria ( mas de 10 por campo), con urocultivo negativo, requiere descartar tuberculosis (BAAR seriado en orina).
Tratamiento: Si los síntomas son leves y el paciente no está descompensado, se solicita urocultivo y se trata según resultado, en el paciente muy sintomático, se inicia tratamiento empírico por 10 días, pero al finalizar, se espera 5 días y se solicita urocultivo de control, para asegurarse la curacion ( efectividad del tratamiento instituído). Se usan antibióticos, que no tengan contraindicaciones conocidas para el paciente y cubran el espectro bacteriano típico de esta afección. El tratamiento es por 10 días.

Norfluoxacina 400 mg cada 12 hs.
Ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs.
Levofluoxacina 750 mg cada 24 hs.
Trimetropina 160 mg + sulfametoxazol 400 mg cada 12 hs.
Amoxicilina 500 mg + 125 mg de Ac. Clavulánico, cada 12 hs.

Una rara forma de presentación es la cistitis enfisematosa, tras los síntomas iniciales clásicos, el paciente presenta severa descompensación metabólica y sepsis, puede diagnosticarse por RX convencional, ecografía, pero la TAC es el método de elección y permite ver la extensión del proceso. Requiere internación en Terapia Intensiva, tiene una mortalidad del 50% en diabéticos tipo 1, requiere, tratamiento con cefalosporinas de 3º generación ( ceftriaxona 1 gr cada 12 hs) asociada a Metronidazol 500 mg cada 8 hs, en ocasiones tratamiento quirúrgico.
Siempre ha de sospecharse en un paciente que comienza con cistitis y en poco tiempo, se descompensa con severa acidosis metabólica y shock séptico.

Conjuntamente con el tratamiento infectológico, hay que manejar el control glucémico, haciendo mas frecuentes los monitoreos glucémicos y cetonuria, corrigiendo con insulina regular o ultrarápida cada 4 hs, en el primer día del tratamiento ( hasta que se controle el stress infeccioso).

En caso de recidiva por el microorganismo original, cuando el antibiótico fué seleccionado acorde al antibiograma, hay que prolongar el tratamiento con el mismo fármaco por 4 semanas y ajustar al máximo el control glucémico.

PROSTATITIS:

Es la causa mas frecuente de infección urinaria recidivante en el varón adulto.

El germen mas común involucrado es E. Coli, siguiendole en baja frecuencia, Klebsiella spp y Proteus spp.

En los pacientes hospitalizados, se agrega P.Aureoginosa, E. Fecalis y S. Aureus.

En general se produce por vía retrógrada o por vía linfática por gérmenes de flora fecal.

Los síntomas mas comunes de la prostatitis aguda son: fiebre, escalofríos, dolor perineal ( escrotos, pene, ano), disuria, polaquiuria, urgencia miccional.

El tacto rectal, evidencia aumento del tamaño prostrático y genera un dolor exquisito.

En el diabético tipo 1, casi siempre provoca alteración metabólica importante, suelen presentarse con frecuencia bacteriemias y sepsis, acompañada de cetoacidosis concomitante.

El urocultivo es positivo y hay importante leucocituria en el sedimento.

La prostatitis bacteriana crónica, suele ser asintomática u oligosintomática y la sintomatología mas común, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. Como antecedente, suele existir alguna maniobra instrumental de la vía urinaria. El tacto rectal, suele ser negativo y los urocultivos positivos, pero en forma intermitente.

Prostatitis crónica.

Tratamiento:

La prostatitis aguda con descompensación metabólica es indicación de internación, colocación de una vía periférica y administración de cefalosporinas de 3º generación (Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs) por 7 días, si hay evolución faborable ( afebril, sin dolor, compensado metabolicamente), se da el alta y se continúa con tratamiento ambulatorio con ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs, vía oral por 30 días !!.

Si se produce retención urinaria, hay que efectuar una punción supra-púbica y sospechar un abceso prostático. Este se confirma por ecografía, efectuandose drenage percutaneo guiado por eco.

El desarrollo de una sepsis, e incluso shock séptico, no es infrecuente en diabéticos tipo 1, ello exige traslado a UTI, para tratamiento de soporte.

En la prostatitis crónica, la ciprofluxacina, en dosis de 500 mg cada 12 hs, debe administrarse por 60 días !!, aún así, la eficacia terapéutica es limitada y la curación definitiva, solo se logra  en el 40% al 70% de los pacientes.

PIELONEFRITIS AGUDA:

Se presenta en el diabético tipo 1 con descompensación metabólica en la gran mayoría de los casos.

A veces la hipoerglucemia franca y/o la cetoacidosis, son el primer síntoma.

Fiebre, dolor lumbar, puño percusíon positiva ( generalmente unilateral), vómito, bacteriemias e incluso shock séptico.

Hay bacteriuria y leucocituria significativa en el sedimento urinario.

Es mas frecuente en la mujer y en los diabéticos que presentan vesícula neurogénica, reflujo vesico-ureteral y en los portadores de litiasis renal.

Generalmente es unilateral, el riñón está aumentado de tamaño y en la anatomía patológica se ven microabcesos. En los diabéticos, también es frecuente la necrosis de una o más papilas.

Es importante efectuar una ecografía, a fin de descartar uropatías obstructivas concomitantes.

Hay una forma poco frecuente, pero de alta mortalidad, que se denomina pielonefritis enfisematosa, asociada a infección por enterobacterias generadoras de gas.

El método ideal de diagnóstico es la TAC y el paciente debe ser sometido de urgencia a una nefrectomía, antibioticoterapia agresiva y soporte vital en UTI.

Tratamiento de la Pielonefritis Aguda:

A-Casos leves a moderados, con hiperglucemia, sin cetoacidosis ni signos de sepsis:

1-Internación.
2-Via periférica.
3-Cefalosporinas de 3º generación ( Ceftriaxona 1 gr cada 12 hs. EV) por 7 días.

Evolución favorable: Afebril, cormoglucémica, alimentación regular habitual, sin nausea ni vómito, alta con tratamiento ambulatorio con Ciprofluoxacina 500 mg cada 12 hs, vía oral, por 14 días mas ( 21 día de tratamiento en total). Al finalizar, tras 5 días sin antibiótico, efectuar urocultivo de control.
Durante la internación ecografía renal bilateral, vesical y en el hombre prostática. Monitoreo de función renal.
Evolución tórpida: Fiebre persistente, dificultad para lograr control metabólico aceptable, cetosis, cetoacidosis, deterioro del estado general, solicitar TAC de riñones, buscando necrosis papilar, abceso renal o perirenal, pielonefritis enfisematosa. Si se confirma pase a UTI, para sopòrte vital.

B-Casos graves con cetoacidosis de entrada y signos de sepsis:

Internación en UTI, vía central, medidas de soporte vital, monitoreo continuo, función renal, gases en sangre, ionograma seriado, tratamiento de cetoacidosis con goteo de insulina regular ( 50 UI de insulina regular en 500cc de sol. Fisológico 9º/ºº comenzado, para un paciente de 70 Kg con 70 microgotas por minuto), en paralelo hidratació con sol. fisio con agregado de ClK segun Ionograma y siempre que no haya fallo renal, (ver tratamiento cetoacidosis en el blog). Eco renal y TAC de emergencia, antibioticoterapia agresiva Aztreonam 1 gr cada 12 hs, asociado a Tobramicina 6 mg/ Kg, durante 7 días.(Para luego continuar por 6 semanas con un esquema acorde al germen encontrado)
Si hay abceso renal, segun el estado del pacientre, drenaje percutáneo, bajo control tomográfico o nefrectomía de urgencia.
En caso de que se compruebe pielonefritis enfisematosa (TAC), nefrectomía de emergencia.

PIELONEFRITIS CRONICA:

Es un diagnóstico radiológico, en muchos casos, el proceso infeccioso es poco aparente y la bacteriuria, si existe, es intermitente.
En general, son pacientes que presentan dificultades en el tránsito urinario, con vegiga neurogénica, reflujo vesicoureteral, litiasis renal, necrosis papilar, etc.
Anatomopatologicamente, se trata de riñones pequeños, de superficie irregular, con múltiples trazos de fibrosis, con infiltrados cronicos linfoplasmocitarios.
Se sospecha, en un diabético tipo 1, con historia de buen control metabólico ( Hba1c aceptables), que desarrolla una insuficiencia renal progresiva e hipertensión arterial.
También cuando existiendo una nefropatía diabética previa, hay una caída mas acelerada del clearence de causa inexplicable. El diagnóstico se confirma  por biopsia.

Tratamiento: Manejo de la hipertensión arterial, función renal, diabetes y algunos autores aconsejar dar antibióticos de por vida ( Ej: cotrimoxazol un comprimido por noche).

Lectura recomendada:   Muller.L.M. Clin Infect. Dis. 2005. " Increased Risk of Common Infections in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus".

Diabetes tipo 1: Vacuna para prevenir la enfermedad

Las estadisticas de EURODIAB ( 44 centros en Europa) y DIAMOND (112 centros en 57 países al rededor del mundo), coinciden en que se registra un aumento en la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 1 en las últimas decadas. Siendo el pico de incidencia maxima en la pubertad.
A pesar de lo anterior, hay gran variabilidad, entre regiones, siendo muy baja en China y Venezuela ( 0.1 x 100.000 / año) y muy alta en Finlandia ( 37 x 100.000/ año).

Factores que aumentan la incidencia de diabetes tipo 1:

1-Infecciones enterovirales en mujeres embarazadas.

2-Maternidad a edades avanzadas ( 39 a 42 años).

3-Pre-eclampsia.

4-Parto por cesarea.

5-Recién nacidos con peso elevado.

6-Introducción temprana de proteínas de leche vacuna en etapa de lactancia.

La meta fundamental de Eurodiab y Diamond, es establecer una red de registros de nuevos casos de diabetes tipo 1, en regiones geográficas bien definidas, usando protocolos estandarizados pre-establecidos.

En este contexto de aumento de incidencia, de una enfermedad que comienza en la infancia y que se extiende por toda la vida, encontrar la forma de disminuir dicho incremento, constituye una gran preocupación.

Durante muchos años, se ha especulado que podría encontrarse una vacuna que impidiese el desarrollo de la diabetes tipo 1.
La asociación con infecciones virales ( coxaquie B4 , rubeola y otros), concomitante con el debut de la enfermedad, presuponen que un agente exógeno, podría desencadenar ( a travéz de una reacción inmune cruzada), la típica insulitis, clásica de la diabetes tipo 1.
Sin embargo la etiología viral, no ha podido ser identificada en la mayoría de los casos.
También se ha imbocado, a los anticuerpos presentes a la hora del diagnóstico, como portadores de algun papel protagónico en el desarrollo de la enfermedad ( ICA, ICSA, Anti GAD 65, AAI, etc), sin embargo, todos los estudios indican, que estos, son un epifenómeno de la insulitis y que solo constituyen "marcadores" de destrucción autoinmune.
La presencia de dos o mas anticuerpos positivos, en familiares en 1º grado, de un diabético tipo 1, es altamente predictivo y aumenta enormemente el riesgo de desarrollar la enfermedad a los 5 años de la determinacion de los mismos.

Para lograr una vacuna que prevenga la diabetes tipo 1, es necesario detectar a los pacientes predispuestos sanos ( HLA Dr3/ Dr3, HLA Dr4/ Dr4, HLA Dr3/ Dr4, Anti GAD 65 positivos), entre los familiares de 1º grado de diabeticos tipo 1 y en ellos aplicar la vacuna, la cual impediría a tiempo, la destrucción masiva autoinmune, ya que al momento del diagnóstico, se ha perdido mas del 95% de la masa de células beta.

Otra posibilidad, sería aplicar la vacuna a pacientes con reciente diagnóstico (mas faciles de detectar), logrando el frenado del proceso de destrucción autoimune, y se consiguiese la replicación ulterior de la masa de células beta residual.

Algunos autores han postulado, que la administración seriada del antígeno GAD 65, podría funcionar a modo de una verdadera vacuna preventiva, eficáz en niños predispuestos.

A fin de comenzar a usar el GAD 65 como vacuna, se ha sintetizado el producto DIAMYD, cuyo pricipio activo, es justamente la decarboxilasa del ácido glutámico, solo para fines experimentales. Esta se aplica en dosis de 1.5 ml, por vía subcutanea, cada 30 días en tres dosis ( en la mayoría de los estudios en seguimiento).

Recientemente se publicó en The Lancet, un estudio efectuado con Diamyd, este ensayo se llevo a cabo en fase II, randomizado, a doble ciego, multicéntrico, reclutando 145 pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico, Anti GAD (+), en USA Y Canadá.

Los participantes, se randomizaron a 3 grupos:

1º Grupo: Recibió 3 inyecciones de Diamyd ( dias 1º, 30ºy 90º).

2º Grupo: Recibió 2 inyecciones de Diamyd y una de placebo.

3º Grupo: Recibió 3 inyecciones de placebo.

Los pacientes se estudiaron por 12 meses, midiendo péptido C estimulado por alimentos y HbA1c, y se controlaron por 12 meses mas.

Resultado: No hubo diferencias significativas, entre los que recibieron Diamyd y placebo.

Trialnet study type1 diabetes. "Antigen-based therapy with glutamine acid descarboxilase (GAD) vaccine in patients with recet onset type 1 diabetes. The Lancet.

A pesar de estos resultados, se estan llevando a cabo nuevos protocolos que parecen muy alentadores, de hecho en el Congreso Europeo de diabetes de 2008, se presento a Diamyd como un éxito real y promisorio.

Hay varios estudios prospectivos en marcha, uno de ellos es el Diabetes Virus Detection Project Intervention with GAD-Alum (Noruega). Este estudio esta sponsoreado por el prestigioso Hospital Universitario de Oslo y se espera que los resultados puedan estar listos para el año 2018.

El propósito de esta investigación es:

1-Valorar si la vacunación con GAD 65 (Diamyd) a pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico, puede detener la progresión de la enfermedad.

2-Determinar el mecanismo de acción, por el cual la vacunación con Diamyd podría detener el proceso de la insulitis.

3-Tratar de detectar virus y receptores virales activos, en las células beta de pacientes diabéticos tipo 1 de reciente comienzo, con técnicas microquirúrgicas, microinvasivas (toma de biopsias).

Contacto: Lars Krogvold. M.D    lars-krogvold@medisin.uio.no

Otros estudios en curso:

A) Sweden Prevention Study with Diamyd in Children al High Risk to develop type 1 diabetes.

B) Trial Net Intervention Study with Diamyd. NIH ( canadá y USA).



Diabetes tipo 1: Insulina Detemir

La insulina Detemir, es un análogo de insulina humana de acción prolongada, obtenida por ingeniería genética de ADN recombinante, por Laboratorios Novo Nordisk, quien la comercializa con el nombre de Levemir.

Cada mililitro de solución de Levemir, contiene 14.2 mg. Se presenta en cartuchos de 3 ml cada uno, que contienen 42.6 mg, equivalentes a 300 UI de insulina humana ( 100 UI/ ml).
La jeringa penfil prellenada, dosifica en equivalentes de unidades de insulina, por lo que en la práctica 1 UI de Levemir, equivale a 1 UI de insulina humana.
Debe conservarse en frío entre 2ºC y 8ªC, en la puerta de la heladera, si se congela no sirve mas.
En diabetes tipo 1, se usa como dosis basal ( aproximadamente 50% de la dosis diaria total calculada), asociada a correcciones pre-prandiales con insulina rápida (regular) o análogos ultrarápidos (lispro).

Presentación:

1-Levemir en cartuchos penfil, cajas de 5 cartuchos de 3 ml c/u.
2-Levemir, jeringa pre-llenada (Flex-Pen), con un cartucho de 3 ml.
3-Levemir (Flex-Pen), con 5 jeringas pre-cargadas.

Farmacocinética , Farmacodinamia, Efectos Adversos:

La insulina Detemir (Levemir), aplicada por via subcutánea, se une fuertemente a las proteínas en el sitio de inyección, siendo liberada lenta y gradualmente por difusión, hacia la circulación general.
Tiene una biodisponibilidad de 38% al 60%.
Al ingresar al torrente circulatorio, se une en un 98% a la albúmina, distribuyendose lentamente por los tejidos periféricos.
Todas estas características, hacen que se consiga una acción de 20 a 24 hs, dependiendo del sujeto y la dosis administrada. En general, se usa una sola dosis diaria, pero algunos pacientes requieren dos dosis.

Es metabolizada en hígado y sus metabolitos inactivos, eliminados por riñón.

Por ahora no está recomendad en embarazo. No hay estudios suficientes en este sector de la población.

Las reacciones adversas mas frecuentes ( ademas de la hipoglucemia, que puede ocurrir con cualquier insulina), son la hipersensibilidad en el sitio de inyección ( eritema, edema, prurito), las cuales desaparecen o se atenúan luego del uso reiterado. Las lipodistrofias, son excepcionales.

Sustancias que potencian efecto hipoglucémico de Levemir:

1-IMAO.

2-Alcohol.

3-Inhibidores de ECA.

4-Salicilatos.

5-Sulfonamidas.

Sustancias que disminuyen el efecto hipoglucemiante de Levemir:

1-Anticonceptivos orales.

2-Tiazidas.

3-Corticoides.

4-Hormonas tiroideas.

5-Simpaticomiméticos.