INSULINA TRESIBA
Artículo de revisión
Med Int Méx 2015;31:709-718.
Degludec: insulina de larga
duración
RESUMEN
La insulina degludec es una insulina basal análoga de nueva generación
con duración de acción ultraprolongada que tiene un perfil
farmacocinético y farmacodinámico único que la hace superior a otras
insulinas basales administradas durante mucho tiempo, como las primeras
insulinas humanas. Algunas ventajas observadas con la insulina
degludec son la reducción importante de hipoglucemia confirmada y
particularmente de la hipoglucemia nocturna. Este efecto prolongado
con una sola aplicación y la flexibilidad en su administración también
son destacables.
Palabras clave: insulina, degludec, diabetes mellitus tipo 1, diabetes
mellitus tipo 2, hipoglucemia.
Elvira Graciela Alexanderson-Rosas1
Juan Francisco Llamas-Moreno2
María Guadalupe Castro-Martínez3
Paul Frenk-Barón4
Oscar Alejandro Romo-Pérez5
Jorge Alberto Mena-Madrazo6
1
Jefe de Unidad 108, Servicio de Medicina Interna,
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.
Profesor titular de tercer año de la carrera de Médico
Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
2
Novo Nordisk México.
3
Directora de la Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle. Profesora titular del Curso de
Especialización en Medicina Interna, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México.
4
Internista, Hospital Ángeles Mocel.
5
Internista, Hospital Español de México.
6
Director Médico, Centro Vitalia Polanco, México.
Correspondencia
Dra. Elvira Graciela Alexanderson Rosas
gralexanderson@prodigy.net.mx
Este artículo debe citarse como
Alexanderson-Rosas EG, Llamas-Moreno JF, CastroMartínez
MG, Frenk-Barón P y col. Degludec: insulina
de larga duración. Med Int Méx 2015;31:709-718.
Recibido: 21 de abril 2015
Aceptado: 18 de agosto 2015
Degludec: a long-duration insulin
ABSTRACT
Insulin degludec in an analog basal insulin of new generation with
ultra-prolonged action duration with a unique pharmacokinetic and
pharmacodynamic profile that makes it superior to other basal insulins
administered during a long time, such as the first human insulins. Some
advantages observed with insulin degludec are the important reduction
of confirmed hypoglycemia, particularly night hypoglycemia. This prolonged
effect with one application and the flexibility in its administration
are also noticeable.
Key words: insulin, degludec, diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus
type 2, hypoglycemia.
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Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2015
ANTECEDENTES
La diabetes en el mundo, y especialmente en
México, se ha incrementado de manera importante,
en la actualidad la prevalencia nacional
es de 14%. Se considera que para el año 2030
ésta será de 17.6%. En la actualidad, en México
existen 10.6 millones de personas con diabetes;
durante 2010 se gastaron 778 millones de
dólares en su atención. Sin embargo, sólo 25%
de los pacientes con diabetes alcanza la meta
de control de hemoglobina A1c glucosilada de
7%, esto contribuye a que los pacientes sufran
complicaciones microvasculares, entre las que
destacan la retinopatía, la polineuropatía y la
enfermedad renal crónica, y complicaciones
macrovasculares, como el infarto de miocardio,
la enfermedad vascular cerebral e incluso la
enfermedad arterial periférica.
Pocos pacientes son tratados con insulina en
México; sólo 6% de pacientes reciben insulina
sola contra 72% que lo hacen con antidiabéticos
orales, a pesar de que la falla secundaria a éstos
es común y su administración se retrasa, por
ejemplo, entre los médicos se ha identificado
principalmente el temor a la hipoglucemia y de
manera no tan importante del incremento del
peso corporal.1
Sin embargo, el Estudio Prospectivo
del Reino Unido en Diabetes demostró
en sus diferentes fases a 10, 20 y 30 años de
seguimiento que el control glucémico es muy
importante, sobre todo el alcanzado tempranamente
de manera intensiva, porque se reducen
las enfermedades cardiovasculares, incluido el
infarto de miocardio. Este tratamiento intensivo
incluye la administración de insulina.2
En la actualidad,
en un estudio realizado se detectó que
22% de los pacientes encontraba que los tiempos
de aplicación fijos de las insulinas basales era
difícil, sobre todo por los horarios rígidos3
y
en otro estudio 28% planeaba sus actividades
dependiendo de la administración de insulina.4
Por tanto, es necesario preguntarse ¿qué características
debe tener una insulina basal ideal? la
respuesta debe incluir: duración de acción de al
menos 24 horas para cubrir las necesidades del
día con una sola inyección en todos los casos,
menor riesgo de hipoglucemia, control de la
glucemia, perfil farmacocinético plano, sin picos,
perfil farmacodinámico reproducible, que
proporcione un efecto de reducción de glucosa
predecible cada día y flexibilidad con capacidad
de modificar la hora de aplicación de día a día.
La insulina degludec es una insulina basal de
nueva generación con duración de acción ultraprolongada,
por su estructura y fórmula es única.
Varios estudios farmacológicos clínicos muestran
que su perfil farmacocinético y farmacodinámico
es estacionario estable y plano con menor variabilidad
de la glucosa en pacientes con diabetes
tipos 1 y 2 en comparación con otros análogos
basales. Su acción dura al menos 42 horas, con
vida media de 25.4 horas con menor riesgo de
hipoglucemia, sobre todo de la nocturna.5,6
Farmacología de la insulina degludec
Las primeras insulinas desarrolladas carecían de
periodos de acción prolongados, por lo que se
realizaron las modificaciones a la estructura para
lograr el efecto de alargar el periodo de acción,
por ejemplo la incorporación de protamina en la
formulación para crear una suspensión cristalina
de hexámeros de insulina (insulina protamina
Hagedorn, NPH), aumentar el contenido de
cinc para retrasar la disociación de los hexá-
meros (Lente). Posteriormente se desarrollaron
los análogos de insulinas basales para proveer
un periodo de acción más largo y de esta manera
cubrir los requerimientos de insulina por
más tiempo y, además, reducir el riesgo de
hipoglucemias, especialmente la hipoglucemia
nocturna. El primer análogo fue insulina glargina
que se obtiene mediante el cambio en el punto
isoeléctrico de la molécula a un pH neutro menos
soluble en el sitio de administración y que
permite la precipitación en el tejido subcutáneo
formando un depósito del que la insulina es
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Alexanderson-Rosas EG y col. Degludec: insulina de larga duración
liberada lentamente. Posteriormente se introduce
insulina detemir que se obtiene mediante
la acilación con ligandos de ácidos grasos para
permitir unión con albúmina.7,8
Sin embargo, a pesar de estos desarrollos, los
perfiles de variación de las insulinas para controlar
la glucosa sanguínea en los pacientes eran
diferentes: hasta de 68% con NPH, 48% con
insulina glargina y 27% con insulina detemir.9
Degludec es una insulina basal de nueva generación
neutra, soluble y con un periodo de acción
ultraprolongado, desarrollada para su administración
una vez al día en todos los pacientes.4
La estructura molecular de degludec es similar a la
secuencia de aminoácidos de la insulina humana,
salvo la remoción de treonina en la posición B30
y la adición de un ácido graso de 16 carbonos
unido a una lisina en la posición B29 mediante
un espaciador de ácido glutámico. Esta conformación
permite su asociación en dihexámeros en la
presencia de fenol, que cierra los extremos de los
hexámeros evitando que se asocien más de dos
de ellos entre sí. Después de la inyección en el
tejido subcutáneo, el fenol difunde rápidamente,
lo que abre los extremos de los dihexámeros,
permitiendo la asociación entre ellos y formando
largas cadenas de multihexámeros.
En las cadenas de multihexámeros, la lenta
difusión del cinc permite la disociación de
monómeros únicamente en los extremos de las
cadenas de manera lenta y constante a la circulación,
lo que permite una absorción estable y
gradual de la insulina con una cinética de orden
cero que produce una acción hipoglucemiante
constante. Además, este método de absorción
y liberación prolongada otorga una duración
ultraprolongada con vida media de más de 25
horas y duración de acción de más de 42 horas, y
permanece en sangre hasta por 120 horas.5,7,10-16
Esta duración ultraprolongada le confiere a
insulina degludec un perfil farmacocinético de
reducción de glucosa más estable y plano, con
menor riesgo de producir hipoglucemia y, por
tanto, coeficiente de variación menor al de las
insulinas anteriores; al compararla contra insulina
glargina esta variabilidad es cuatro veces
menor (coeficiente de variación de 20% con
insulina degludec, 82% con insulina glargina).5
Además del mecanismo de acción de insulina
degludec, su característica de ser soluble permite
que pueda ser coformulada con otras insulinas,
por ejemplo un análogo de acción rápida como
insulina aspart.11,12,15
Insulina degludec en pacientes con diabetes
mellitus 1
La terapia con insulina se requiere en todos los
pacientes con diabetes mellitus 1 y en algunos
con diabetes mellitus 2, para alcanzar los controles
y metas de glucosa.17 Sabemos que uno
de los riesgos en el tratamiento con insulina para
los pacientes con diabetes mellitus 1 es la hipoglucemia.
Los análogos de insulina de acción
prolongada basal tienen mayor predictibilidad
farmacodinámica, por lo que disminuyen el
riesgo de hipoglucemia en comparación con
los otros análogos de insulina, como la insulina
glargina y detemir.18
En el estudio de Kiss y su grupo, después de 104
semanas de tratamiento, se observó que los pacientes
con diabetes mellitus 1 experimentaron
cifras similares de glucosa en ayunas, así como
disminución de HbA1c en 0.27%, además de
menor dosis de insulina y menor riesgo de
hipoglucemia nocturna vs insulina glargina
(p<0.001). El menor riesgo de hipoglucemia se
atribuye a su perfil de acción ultraprolongado
y la menor variabilidad glucémica. Este menor
riesgo es un efecto sostenido que favorece a los
pacientes a aprender a titular y ajustar la dosis
de insulina.18
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Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2015
En otro estudio, el primero en evaluar las propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas
en el estado estable de degludec, usando un
clamp euglucémico de 26 horas en pacientes
con diabetes mellitus 1 de edad avanzada, Korsatko
y colaboradores demostraron que fue bien
tolerada y se alcanzó el estado estable a los dos
a tres días.19
Si bien las insulinas son efectivas para todos
los pacientes con diabetes, la hipoglucemia y
el miedo a la hipoglucemia (asociadas con la
insulina) retrasan el inicio e intensificación, limitando
a los pacientes a alcanzar las metas de
control glucémico. En otro estudio, la proporción
total de pacientes con hipoglucemia nocturna
confirmada fue de 70% con degludec vs 82%
con glargina y de hipoglucemia severa de 9%
con degludec vs 12% con glargina en pacientes
con diabetes mellitus 1.
Kalra y su grupo mostraron que en los pacientes
tratados con degludec fue menor la hipoglucemia
nocturna confirmada (35%) vs insulina
glargina. Con base en estos resultados degludec
es de particular beneficio en los pacientes mayores
que tienen mayor riesgo de hipoglucemia
debido a una mayor comorbilidad y complicaciones
de la enfermedad.17
Insulina degludec en pacientes con diabetes
mellitus 2
En los pacientes con diabetes mellitus 2 el tratamiento
farmacológico inicial generalmente se
efectúa con antidiabéticos orales, conjuntamente
con un plan de alimentación y ejercicio. Sin
embargo, dadas las características de la diabetes
mellitus 2 de ser una enfermedad crónica con
disfunción progresiva de las células beta del
páncreas, el tratamiento con insulina será necesario
en caso de no alcanzar los objetivos de
control metabólico. Varios estudios indican que
el tratamiento con insulina en estos pacientes
habitualmente suele ser necesario nueve años
después del diagnóstico.2
En un ensayo de fase II, realizado por Kupčová,
la adición de insulina degludec administrada
una vez al día junto a un tratamiento oral con
metformina demostró buen control glucémico
en pacientes con diabetes mellitus 2, además
de mostrar menor incidencia de hipoglucemia
en comparación con el tratamiento con glargina
(aunque la diferencia no fue estadísticamente
significativa).20
En el estudio ONCE LONG, con distribución al
azar, controlado, abierto y multicéntrico de 52
semanas de seguimiento en el que se eligieron
pacientes con diabetes mellitus 2 que no habían
recibido insulina previamente, pero tratados con
antidiabéticos orales (metformina con o sin inhibidores
de la dipeptidil-peptidasa-4 [DPP-4]),21
los resultados mostraron no inferioridad en la
eficacia de degludec con respecto a glargina,
con diferencia estimada en la disminución de
la HbA1c entre ambos grupos de 0.09% (IC
95%: -0.04 a 0.22) y diferencia estimada entre
ambos grupos estadísticamente significativa de
-7.74 mg/dL (p=0.005) para la glucosa en ayuno
favorable a degludec. La tasa de hipoglucemias
globales confirmadas fue similar entre ambos
grupos. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemias
nocturnas y graves fue significativamente inferior
con degludec (tasa de episodios nocturnos por
paciente-año de exposición: 0.25 vs 0.39; IC
95%: 0.42 a 0.98; p=0.038, y tasa de episodios
graves: 0.003 vs 0.023; IC 95%: 0.03 a 0.70;
p=0.017). No se encontraron diferencias significativas
en la tasa de acontecimientos adversos ni
en la ganancia de peso entre los dos tratamientos.
En el estudio ONCE ASIA se eligieron pacientes
con diabetes mellitus 2 sin tratamiento previo
con insulina que eran tratados con antidiabéticos
orales (metformina, IDPP4 o acarbosa).22 Los
pacientes de ambos grupos registraron disminu-
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Alexanderson-Rosas EG y col. Degludec: insulina de larga duración
ciones similares de la HbA1c (degludec: 1.2%;
glargina: 1.3%) y la GA (99.9 y 101.8 mg/dL,
respectivamente). La tasa global de hipoglucemia
confirmada fue 18% menor en el grupo tratado
con insulina degludec a las 26 semanas de seguimiento,
mientras que fue 37% menor en la fase
de mantenimiento (tras la semana 16 de estudio),
aunque sin significación estadística. Con degludec
también se redujo la tasa de hipoglucemia
confirmada nocturna en 38%. Esta reducción se
incrementó a 48% en la fase de mantenimiento
(a partir de la semana 16), pero este aumento
no tuvo significación estadística. El perfil de
seguridad de ambos regímenes insulínicos fue
similar, incluido el incremento de peso.
La intensificación del tratamiento mediante
la administración de una pauta basal/bolo se
evaluó en el estudio BEGIN Basal-Bolus Type
2 en una población de 1,006 pacientes adultos
con diabetes mellitus 2; se estudió la eficacia
y la seguridad de una administración diaria
de degludec o glargina durante 52 semanas,
manteniendo un régimen oral con metformina,
pioglitazona o ambas.23 En este estudio se
confirmó la no inferioridad de degludec con
respecto a la reducción de las concentraciones
de HbA1c a las 52 semanas, la diferencia media
desde el inicio fue de -1.1% con degludec y de
-1.18% con glargina (0.08%; IC 95%: -0.05 a
0.21; p=NS). No hubo diferencias significativas
en la tasa de pacientes que alcanzaron una
HbA1c < 7% (degludec 49% vs glargina 50%).
En cambio, la tasa de hipoglucemias globales
confirmadas fue significativamente inferior en
el grupo con degludec en comparación con
glargina (11.1 vs 13.6, respectivamente; IC 95%:
0.69 a 0.99; p=0.0359; 18% de reducción de
riesgo). Además, se registró menor incidencia
de hipoglucemias confirmadas nocturnas (1.4
vs 1.8, respectivamente; IC 95%: 0.58 a 0.99;
p=0.0399; 25% de reducción de riesgo). Estos
datos se confirmaron en el análisis del periodo de
mantenimiento (semanas 16 a 52). La incidencia
de episodios graves de hipoglucemia fue baja en
ambos grupos, sin que se detectaran diferencias
significativas. Asimismo, el perfil de seguridad
de degludec fue similar al de glargina, con tasa
de acontecimientos adversos graves y no graves
similar entre ambos grupos.
Los sistemas de administración de insulina
actuales permiten la administración de dosis
máximas de 80 UI de insulina, pero se observa
que incluso 20 a 30% de los pacientes
requieren dosis superiores. Por ello, y a fin de
administrar dosis más altas de insulina en una
única inyección (hasta 160 unidades), se estudió
una formulación de degludec de 200 UI/
mL en un ensayo clínico abierto, controlado,
de 26 semanas de duración.24 El tratamiento
combinado de degludec y antidiabéticos orales
resultó ser no inferior en cuanto a eficacia con
respecto a la misma combinación con glargina,
con disminución similar en la HbA1c de 1.3%
puntos. La reducción de las concentraciones de
GA, en cambio, sí fue significativamente mayor
en el grupo de degludec (-7.59 mg/dL; p=0,02).
Las tasas de hipoglucemia confirmada global
y nocturna por paciente y año de exposición
fueron igualmente menores con degludec, aunque
no se alcanzó significación estadística. La
formulación de 200 UI/mL de degludec registró
una incidencia de acontecimientos adversos
similar a la de glargina.
También en pacientes con diabetes mellitus 2
se evaluó la posibilidad de implementar una
pauta flexible de administración de degludec,
con intervalo de 8-40 h entre inyecciones. En
un estudio en fase II se concluyó que la pauta
flexible de degludec aseguraba un control glucémico
óptimo (no inferioridad en el estudio
de reducción de la HbA1c a las 16 semanas de
tratamiento) y una tasa similar de hipoglucemias
comparada con su administración una vez al día
o la de glargina.20 El ensayo en fase III fue controlado,
con distribución al azar, paralelo, abierto
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Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2015
y multicéntrico, de 26 semanas de seguimiento,
en el que se seleccionaron 459 pacientes adultos
con diabetes mellitus 2 a los que se les administró
en una relación 1:1:1 insulina degludec de
forma fija o flexible o glargina.6
Además, estaba
permitido a criterio médico el tratamiento con
antidiabéticos orales (metformina, pioglitazona
o sulfonilureas). El grupo experimental con pauta
flexible de degludec demostró no inferioridad
con respecto a la pauta fija a las 26 semanas
de tratamiento. La diferencia estimada entre
los tratamientos de glucosa en ayuno al final
del estudio fue significativamente menor para
la pauta flexible de degludec con respecto a
glargina (-7.56 mg/dL; p<0.05); en cambio,
no hubo diferencias significativas entre el tipo
de administración flexible o fija. La tasa de hipoglucemias
confirmadas globales fue similar
entre los tres grupos, sólo se apreció disminución
de 23% en la incidencia de hipoglucemias
nocturnas en el grupo de pauta flexible de
degludec en comparación con glargina (tasa
de episodios por paciente año: 0.6 vs 0.8; RET:
0.77; IC 95%: 0.44 a 1.35; p=NS), aunque esta
tasa fue 18% superior a la obtenida en el grupo
de pauta fija de degludec (p=NS). Los datos
de seguridad mostraron una tasa de acontecimientos
adversos similar entre los tres grupos,
con ganancia de peso igualmente comparable.
Con base en los estudios previos, el tratamiento
con degludec, nuevo análogo de insulina basal
de acción ultralenta, tiene beneficios de seguridad
adicionales sobre los agentes terapéuticos
disponibles. Fundamentalmente se observa
menor tasa de hipoglucemias nocturnas en los
pacientes con diabetes mellitus 2, con evidencia
de disminución de hipoglucemias globales
confirmadas en estos pacientes.
Degludec tiene un perfil farmacocinético plano
y vida media larga, lo que implica menor variabilidad,
reducción significativa del riesgo de
hipoglucemias, así como flexibilidad en la forma
de administración. Estas características pueden
favorecer el cumplimiento terapéutico y mejorar
la eficacia de las pautas de insulina en pacientes
con diabetes mellitus 2.
Insulina degludec en poblaciones especiales
En la práctica clínica nos encontramos frecuentemente
con pacientes que no se asemejan a los
incluidos en los ensayos clínicos controlados
habituales. El desarrollo clínico de insulina
degludec consideró algunos de estos pacientes,
haciendo estudios y análisis específicos para
tres grupos de pacientes a que nos enfrentamos
frecuentemente; éstos son: pacientes con insuficiencia
renal crónica, insuficiencia hepática y
adultos mayores. A continuación se resume la
información específica acerca de la administración
de insulina degludec en estos grupos.
Insuficiencia renal
Alrededor de 30% de las personas con diabetes
padece algún grado de insuficiencia renal.
Además, la diabetes es la primera causa de insuficiencia
renal terminal. Los ensayos clínicos
controlados en el desarrollo de insulina degludec
incluyeron exclusivamente sujetos con fases
leves de insuficiencia renal (creatinina sérica
menor a 1.4 mg/dL). Para evaluar pacientes con
fases más graves de insuficiencia renal crónica,
Kiss y colaboradores18 hicieron un estudio de
farmacocinética en pacientes con insuficiencia
renal crónica estratificando según la depuración
de creatinina en leve (50-80 mL/min), moderada
(30-49 mL/min), severa (<30 mL/min) y en hemodiálisis.
A estos sujetos se les aplicó una dosis
de 0.4 U/kg de insulina degludec y se tomaron
muestras periódicas de sangre para evaluar las
concentraciones. Los resultados mostraron que las
curvas se mantuvieron estables a pesar del grado
de la insuficiencia renal crónica; demostraron
con esto que las propiedades farmacocinéticas
de la molécula se mantienen en esta población
y recomiendan que no se haga ajuste de dosis en
pacientes con insuficiencia renal crónica.25
715
Alexanderson-Rosas EG y col. Degludec: insulina de larga duración
Insuficiencia hepática
Otra situación clínica frecuente es la coexistencia
de cirrosis hepática y diabetes. Para evaluar este
grupo de pacientes Kupčová y colaboradores20
hicieron un estudio de farmacocinética de insulina
degludec incluyendo sujetos con diferentes
grados de insuficiencia hepática clasificándolos
por su estadio en la escala de Child-Pugh (A, B
y C). No encontraron diferencias significativas
en ninguno de los parámetros farmacocinéticos
comparando los grupos con hepatopatía con
los controles con función hepática normal. Con
base en esto no recomiendan ajustes de dosis en
sujetos con insuficiencia hepática.
Adultos mayores
Cada día la cantidad de personas mayores de
65 años que padecen diabetes mellitus se incrementa.26
Estos pacientes son particularmente
susceptibles de padecer episodios de hipoglucemia
asociados con el tratamiento de la diabetes.
Los episodios de hipoglucemia severa en este
tipo de pacientes se asocian con incremento en
el riesgo de disfunción autonómica cardiaca, caí-
das y demencia. Además, los pacientes tienden a
vivir o estar solos, por lo que las consecuencias
de hipoglucemia inadvertida son más frecuentes
y severas. Por ello, una insulina con un perfil
farmacocinético plano, como degludec, es la
insulina ideal para esta población en la que evitar
la hipoglucemia es de gran importancia clínica.
La estabilidad de las propiedades farmacociné-
ticas de este medicamento en adultos mayores
se corroboró mediante el estudio realizado por
Korsatko y colaboradores19 en el que se comparó
a sujetos jóvenes contra mayores de 65 años
con diabetes mellitus tipo 1. Después, un metanálisis17
de los datos de sujetos mayores de 65
años incluidos en todos los estudios fase III del
desarrollo de la molécula (917 pacientes en total)
demostró que la tasa de hipoglucemias confirmadas
e hipoglucemias nocturnas confirmadas
fue significativamente menor en los tratados con
insulina degludec (comparado contra glargina).
Con esto se confirma que esta insulina es eficaz
y se asocia con menos hipoglucemias que glargina
en el grupo específico de adultos mayores;
además, debido a su perfil farmacocinético y
la vida media ultraprolongada, puede tener un
beneficio adicional en cuanto a la flexibilidad
de horario de aplicación, con lo que el paciente
puede administrar su tratamiento con insulina.
Insulina degludec: flexibilidad
Los dos análogos de insulina basal actualmente
disponibles representan una mejora con
respecto a la generación anterior de insulina
humana de acción intermedia. Sin embargo,
ninguno de estos tratamientos basales cumple
plenamente con los criterios de una insulina
basal ideal. Las mejoras deseables incluyen:
perfil de acción plano, duración de acción más
prolongada, disminución de la variabilidad
en la absorción y disminución adecuada de
las cifras de glucosa; sin que incrementen la
actividad mitogénica.27
El objetivo de la terapia de reemplazo con insulina
basal es la simulación endógena de insulina
durante el ayuno. Las formulaciones de insulina
basal de acción prolongada pretenden simular la
respuesta fisiológica de la insulina endógena a
través de la liberación continua de bajas concentraciones
de insulina desde el sitio de inyección
durante un periodo prolongado.
Además de un mal apego al tratamiento,28 las
personas tienen horarios de trabajo irregulares
que les impiden apegarse a un esquema rígido de
administración de insulina; algunos otros requieren
viajar con frecuencia y podrían beneficiarse
al aplicar su insulina en un horario adecuado
para ellos sin afectar el control glucémico o
incrementar el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo,
la mayor flexibilidad en la dosificación
716
Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2015
depende fundamentalmente de que la insulina
tenga una duración de acción lo suficientemente
prolongada para que logre un estado de equilibrio
estable y permita la aplicación de insulina
en diferentes horarios, evitando picos y valles,
lográndose así los objetivos de control de la
glucosa.29
La duración de la acción de detemir y glargina
es casi de 24 horas en los pacientes con diabetes
tipo 1 y puede superar las 24 horas en sujetos
con diabetes mellitus 2. Está demostrado que
ninguna de estas insulinas tiene evidencia alguna
de acumulación no deseada; de hecho, ambas
mostraron disminución en el riesgo de padecer
hipoglucemia en comparación con insulina NPH
en diversos estudios clínicos. A pesar de ello,
ninguna de estas insulinas logra el perfil ideal
de una insulina de acción ultralarga en todos
los pacientes y a cualquier dosis.27
Una de las ventajas de degludec es el incremento
en la flexibilidad de la dosificación,
asociado con su duración de acción ultralarga.
La flexibilidad en la dosificación de degludec
se investigó en dos ensayos clínicos en fase
3 en los que se compararon dos regímenes
de dosificación de degludec. En el primero,
tras la administración de degludec en horario
flexible comparando un régimen de aplicación
de una vez al día en horario fijo de degludec
o de glargina para pacientes con diabetes
mellitus 1 y 2. En estos estudios se demostró
que insulina degludec podía administrarse con
un horario flexible sin que perdiera su estado
de equilibrio.30
En los sujetos con diabetes tipo 1 tratados con
degludec se redujeron los episodios de hipoglucemia
nocturna a favor de aquéllos en el
esquema de dosificación flexible frente a degludec
o glargina a dosis fijas. Con respecto a
la disminución de A1c, degludec a dosis fija o
flexible no fue inferior a glargina.
Ambos estudios mostraron que el cambio en el
horario de aplicación de degludec no afectó adversamente
el control glucémico ni incrementó
el riesgo de hipoglucemia. Por tanto, los pacientes
que les resulta difícil cumplir con un horario
estricto en la aplicación de insulina con otros
regímenes pueden encontrar una opción más
atractiva en el tratamiento con degludec, porque
ésta puede proporcionarles mayor autonomía
con respecto al tiempo de aplicación de la dosis
de insulina. A su vez, esto podría favorecer mayor
apego y por tanto, mejor control glucémico.
La flexibilidad en la administración de la dosificación
a menudo está limitada por un tiempo de
acción de la insulina insuficiente, lo que puede
producir alteraciones de variabilidad de manera
constante. Degludec supera estas limitaciones
una vez logrado el estado de equilibrio, porque
su farmacocinética y farmacodinamia de perfil
plano le otorgan una vida media de más de 25
horas con duración de acción ultralarga de más
de 42 horas.6,30 Este perfil farmacodinámicio
confiere a degludec la administración de manera
segura en pacientes con insuficiencia hepática
crónica26 o insuficiencia renal, incluso durante
diálisis.25 Estas características garantizan una
constancia del efecto que resulta en menor riesgo
de hipoglucemia con respecto a los análogos de
insulina basal actuales.31
Los diabéticos propensos a hipoglucemia, así
como las personas que actualmente se aplican
insulina basal dos veces al día, también pueden
encontrar en degludec una opción más adecuada
a sus regímenes de tratamiento actuales. Degludec
podría mejorar el control de la glucemia y
disminuir el riesgo de hipoglucemia, así como
ofrecer mayor flexibilidad en la dosificación en
pacientes que consideran demasiado difícil su
tratamiento actual con insulina.
La mayor flexibilidad en la dosificación en la
administración de insulina repercutirá de manera
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Alexanderson-Rosas EG y col. Degludec: insulina de larga duración
positiva en un mejor estilo de vida, así como en
las actividades diarias de los individuos diabéticos
que requieren insulina para su tratamiento.
CONCLUSIONES
Degludec es una insulina basal análoga de
nueva generación con duración de acción ultraprolongada
que tiene un perfil farmacocinético
y farmacodinámico único que la hace superior
a otras insulinas basales administradas durante
mucho tiempo, como las primeras insulinas
humanas, entre las que destacan la insulina
NPH, que comúnmente causaba hipoglucemia
e incremento de peso corporal.
Algunas de las ventajas observadas con la insulina
degludec en los estudios realizados son: reducción
importante de hipoglucemia confirmada y
particularmente de la hipoglucemia nocturna,
hecho favorecido por la poca variabilidad de la
insulina durante su periodo de acción, porque éste
permanece plano y constante. Este efecto prolongado
con una sola aplicación y la flexibilidad en
su administración también son destacables.
Insulina degludec en pacientes con diabetes tipo
1 fue eficaz en la reducción de hemoglobina A1c
glucosilada con menor tasa de hipoglucemia al
compararse con los análogos insulina detemir e
insulina glargina.
En poblaciones especiales, como pacientes con
insuficiencia renal, insuficiencia hepática o
adultos mayores, también resulta más segura y
eficaz que otras insulinas análogas.
En los estudios realizados en pacientes con
diabetes tipo 2 que inciuían pacientes con regí-
menes con antidiabéticos orales que incluyeron
según su esquema diferentes fármacos (inhibidores
de DPP4, metformina, sulfonilureas, acarbosa
y tiazolidinedionas), así como pacientes que no
habían recibido insulina, se demostró que al
añadir insulina degludec existe eficacia en su
control metabólico reflejado en la disminución
de la hemoglobina A1c glucosilada con menores
eventos de hipoglucemia confirmada e hipoglucemia
nocturna, lo que la hace mucho más
segura comparada con otras insulinas análogas
como detemir y glargina.
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