Telefono e informes: 91-330-36-63
domingo, 14 de agosto de 2011
Diabetes tipo 1: Servicio de Bombas de Insulina, Hospital Clínico de San Carlos de Madrid
El Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, España, cuenta con un prestigioso Servicio de Endocrinología, a su vez hay una Unidad Especializada en Bombas de Infusión Continua de Insulina, cuyo profesional a cargo, es el Dr. José Ramón Calle.
Telefono e informes: 91-330-36-63
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Diabetes tipo 1: Bomba de Insulina Medtronic Paradigm
La linea de bombas de insulina Medtronic "Paradigm", son de última generación, faciles de usar, vienen en varios colores, lo cual, aumenta la aceptación por parte de adolescentes, son de reducido tamaño ( 5.1 x 7.6 x 2 cm ) y muy livianas ( 100 gr).
El costo es muy alto, alrededor de u$s 7.500 y los servicios sociales de salud, la cubren, en casos muy especiales.
El costo es muy alto, alrededor de u$s 7.500 y los servicios sociales de salud, la cubren, en casos muy especiales.
Se puede programar infusiones basales desde 0.05 UI, son impermeables, por lo que el paciente se puede duchar con la bomba colocada ( algunos, igualmente se la retiran, pero es importante recolocarlas rápida y eficazmente), tienen alarma programables de hiperglucemia e hipoglucemia, uno la programa de acuerdo a los valores que quiere estar alerta ( por ej: Hipoglucemia = 40 mg/ 100 ml. Hiperglucemia = 250 mg o 300 mg / 100 ml).
El sonido de la alarma es de 50 decibeles, como un teléfono celular, lo cual despierta al paciente dormido, evitando la hipoglucemia nocturna.
Es necesario calibrarla dos veces al día acorde al automonitoreo glucémico ( aún que se este usando sensor de glucosa, el cual puede fallar en enviar señal, si hay otros aparatos electrónicos funcionando a menos de 2 metros de distancia), si se calibra 4 veces por día, no hace falta llevar sensor ( mas económico), o sea el automonitopreo glucémico, debe hacerse siempre !!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
Si va a exponerse a rayos ( radiografía, tomografía o resonancia magnética) , debe sacarse la bomba temporariamente.
Si viaja en avión, debe desconectar el sensor, ya que durante el vuelo estan prohibidos los dispositivos de radiofrecuencia, pero la bomba no hace falta desconectarla.
Si compra la bomba, debe adquirir los sets de infusión que vienen con cánulas de 9 mm ( adultos) y 6 mm ( niños y adultos), en cajas de 10 unidades, incluyendo las tubuladuras.
Precio aproximado Quick set x 10 unidades : u$s 185
También debe contar con un insertador, para colocar la aguja en forma segura y no traumática en abdomen.
Precio aproximado Quick serter: u$s 44.
Tambien debe adquirir los reservorios de insulina, que se cargan con insulina regular o corriente humana ( Humulin C u 100 o similar) o ultrarapida ( Lispro-Humalog u 100, etc).
Reservorio Paradigm viene de 1.76 ml y de 3.0 ml x 10 elementos.
A continuación le muestro imágenes de las bombas, set de infusión, insertadores y si usted quiere ver un video del procedimiento, puede acceder a YOU TUBE: " I use a luerlock inset V"
esquema de funcionamiento de una bomba de insulina
bombas paradigm
set de infusion
insertador
reservorio
viernes, 12 de agosto de 2011
Diabetes tipo 1: Estado Actual y Perspectivas Futuras en Transplante de Islotes de Langerhans
El transplante de islotes, sigue siendo, la esperanza terapéutica ideal, para la cura de la diabetes tipo 1.
Las células beta de los islotes, tienen su propio sensor de glucosa, producen y secretan insulina, en respuesta a los niveles de glucemia, mantienen la normoglucemia y funcionan indefinidamente hasta su muerte.
Actualmente se efctúan transplantes de islotes alogénicos, en pacientes con diabetes tipo 1 seleccionados (difíciles de compensar con la terapéutica habitual, con alto número de hipoglucemias no precedidas de síntomas de alarma y que puedan comprender, el estado actual y los riesgos de este procedimiento).
También se efectúan transplantes autólogos ( del mismo individuo o autotransplantes), a pacientes con pancreatitis crónicas con dolor intratable, los cuales se alivian con pancreatectomía total, en ellos se aislan y purifican sus propios islotes, y luego se transplantan, para evitar la insulinodependencia.
Los mayores problemas del transplante alogénico de islotes, en pacientes con diabetes tipo 1 son:
1-Inestabilidad de los islotes aislados.
2-Necesidad de varios donantes, para lograr un número de islotes aceptables.
3-Dificultad para mantener la insulino-independencia a largo plazo.
4-Efectos secundarios de drogas usadas en la necesaria inmunosupresión.
En el año 2000, la Universidad de Alberta, publicó el protocolo de Edmonton, con lo que el número de transplantes se incrementó y generó mucha espectativa.
Se logró un 80% de viabilidad de ingerto, al año del procedimiento, pero en el seguimiento, menos del 10% de los pacientes, seguían manteniendo la insulino-independencia, tras 5 años del transplante.
Justamente, lograr la insulinoindependencia a largo plazo, es el gran desafío de este procedimiento.
Problemas a resolver, para lograr el éxito, en el aislamiento de los islótes depende de varios factores:
1-Calidad del páncreas donado: Se mejora la calidad , cuando el BMI del donante es alto, falta de fibrosis en el páncreas a ingertar, química de la sangre aceptable ( O´Gorman, Transplantation. 2005).
2-Preservación del páncreas: Hay que preservar bién el ducto pancreático, por donde luego se perfundirá colagenasa, almacenamiento en solución de Wisconsin, se debe evitar la sobredigestión del páncreas con inhibición de tripsina.
3-Eficacia de la digestión pancreática y purificación de islotes: Para ello se usa un polisacárido biológico, el Ficoll o el Iodixanol ( originalmente sintetizado como medio de contraste radiológico). Estas sustancias, ayudan a crear un gradiente de densidad, entre los islotes y el tegido exócrino del páncreas, llevando a la destrucción osmótica del componente exocrino.
La inyección ductal de iodixanol, crea un gradiente de densidad, con el que se esta logrando un éxito de aislamiento de islotes de aproximadamente 90%.
Necesidad de Múltiples Transplantes Para Lograr Insulino-Independencia:
Uno de los inconvenientes del protocolo de Edmonton, es la necesidad de múltiples donantes de páncreas para cada transplante ( entre 2 y 6).
Ademas el uso de sirolimus como inmunosupresor causaba lesiones ulcerosas en mucosa yugal, edema periférico, retardo en curación de heridas.
Con el uso combinado de Sirolimus y Tacrolimus, se favorecía la proteinuria y el deterioro de la función renal, algo totalmente inaceptable en un paciente con diabetes tipo 1.
Ultimamente, estudios llevados a cabo en la Universidad de Minesota (USA), han demostrado que se puede lograr insulino-independencia, con un solo órgano donado, usando drogas anti-inflamatorias mas inmunosupresión con timoglobulina (Ig de conejo anti-timocito humano).
También se comprobó insulino-independencia duradera en el 50% de los pacientes, con el uso combinado de timoglobulina y efalizumab ( un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante, producido en células de ovario de hamster chino. Posset et all.) , sin embargo, en el año 2009, este producto, fué retirado del mercado en EEUU (FDA) y también en Argentina (ANMAT), por el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multiforme progresiva mortal.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva, es una enfermedad desmielinizantes grave, que suele comenzar con inestabilidad en la marcha, caídas sucesivas, trastornos de memoria y progresa a cuadros demenciales rápidos y la muerte. Producida por un DNA virus ( polimavirus), que se encuentra con una prevalencia en la población general de un 60% a 80%, es inocuo, pero en condiciones de inmunosupresión inducida por fármacos o patologías como SIDA, se reactiva y destruye progresivamente la oligodendroglia, generando esta grave patología. El diagnóstico se hace por PCR y típicos hallazgos en RMN.
El uso de inmunosupresores como la timoglobulina, mas un anti-inflamatorio potente y perfusión de insulina y heparina peritransplante, junto a la obtensión de islotes de buena calidad biológica, son parte importante de la clave del éxito.
El equipo de la Universidad de Minesota, está logrando periodos de insulino-independencia prolongados, usando como inmunosupresor, timoglobulina y como anti-inflamatorio, anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa ( el factor de necrosis tumoral alfa - TNF-Alfa-, es una citoquina que estimula la fase aguda de la reacción inflamatoria). Este anticuerpo se comercializa como Etanercept.
Ellos transplantaron 11.000 equivalentes de islotes ( IEQ) por Kg de peso corporal, usando un solo páncreas.
Una nueva estrategia para lograr transplante de islotes exitosos, consiste en efectuar múltiples transplantes sucesivos, ya que las células beta transplantadas, van muriendo con el tiempo ( U. Minesota y U. Miami ).
De esta forma se conserva una masa de tegido insular vital, suficiente, para sostener en el tiempo la insulino-independencia prolongada.
Para poder saber en que momento hay que efectuar el nuevo transplante ( nuevo aporte de islotes), se ha creado la fórmula de SUITO. El índice de SUITO refleja la masa de islotes funcionantes.
Peptido C basal (valor normal): 1.1 a 5.0 ngr/ ml
Indice de SUITO = (Peptido C basal en ngr/l) x (Glucemia en ayunas en mg/ 100 ml - 63) x 1500
Un índice mayor de 26, se asocia con insulino-independencia.
Lo ideal es mantener un índice de alrededor de 30 y cuando iguala o cae de 26, proceder al retransplante, para que no disminuya la masa de células beta funcionantes ( claro que siempre que se cuente con el donante de páncreas al momento que esto ocurra).
FUTURO
1-XENOINGERTOS:
Debido a que el transplante de islotes es una interesante opción para diabeticos tipo 1 seleccionados, uno de los inconvenientes mas serios a resolver, si se quiere que esta práctica se difunda, es alcanzar una cantidad de donantes adecuada.
Debido a ello, se estan ensayando xenotransplantes con islotes porcinos.
Los islotes porcinos, se encapsulan en microcápsulas ( 600 a 800 micrones) de alginato ( extraída de algas marrones). El alginato no genera reacciones inmunológicas en el ser humano y actúa como una "Membrana Selectiva", la cual posee poros, que permiten el ingreso a la microcápsula de nutrientes, agua, oxígeno, pero que evitan la penetración de anticuerpos y celulas citotóxicas, protegiendo a los islotes contenidas en ella.
Puede usarse un receptáculo, que se coloca en el tegido celular subcutaneo, desde el cual el xenoingerto encapsulado en alginato, produce y libera insulina fisiológicamente.
Este receptáculo puede rellenarse con posteriores ingertos ( para no perder masa celular funcionante) o cambiarse luego de algunos años de funcionamiento.
Hay una empresa en Brasil, NUCEL (Nucleo de Terapia Celular Experimental), que en conjunto con investigadores de la Universidad de San Paulo, estan desarrollando esta tecnología en seres humanos.
2-Regeneración de Células Beta usando Células Madre:
Kroon y col, demostraron la posibilidad de obtener, a partir de celulas madre embrionarias, células endodérmicas capaces de producir y secretar insulina en respuesta a estímulo glucémico in vivo.
Sin embargo, los experimentos efectuados en ratones, no han podido revertir el estado diabético.
3-Terapia Génica:
Recientemente, se han usado microburbujas, que portan factores de transcripción genética ( Neuro D), que regulan la expresión de un gen, en este caso el de la insulina. Se aplica la llamada "Destrucction Tecnology", esta técnica consiste en llevar dentro de las células, los factores de transcripción y una vez dentro de ellas, la microburbuja se rompe y libera el material genético.
La liberación de Neuro D, dentro de páncreas de ratas diabéticas, ha logrado revertir la enfermedad.
La ventaja mas importante, es que no se necesita usar terapia inmunosupresora, todavía permanece en etapa experimental en animales inferiores.
Lectura sugerida: Matsumoto.S. Diabetes Metab. J. 2011
Shinichi Matsumoto, Baylor Research Institute, Dallas, USA. E-mail: shinichi41@mac.com
Las células beta de los islotes, tienen su propio sensor de glucosa, producen y secretan insulina, en respuesta a los niveles de glucemia, mantienen la normoglucemia y funcionan indefinidamente hasta su muerte.
Actualmente se efctúan transplantes de islotes alogénicos, en pacientes con diabetes tipo 1 seleccionados (difíciles de compensar con la terapéutica habitual, con alto número de hipoglucemias no precedidas de síntomas de alarma y que puedan comprender, el estado actual y los riesgos de este procedimiento).
También se efectúan transplantes autólogos ( del mismo individuo o autotransplantes), a pacientes con pancreatitis crónicas con dolor intratable, los cuales se alivian con pancreatectomía total, en ellos se aislan y purifican sus propios islotes, y luego se transplantan, para evitar la insulinodependencia.
Los mayores problemas del transplante alogénico de islotes, en pacientes con diabetes tipo 1 son:
1-Inestabilidad de los islotes aislados.
2-Necesidad de varios donantes, para lograr un número de islotes aceptables.
3-Dificultad para mantener la insulino-independencia a largo plazo.
4-Efectos secundarios de drogas usadas en la necesaria inmunosupresión.
En el año 2000, la Universidad de Alberta, publicó el protocolo de Edmonton, con lo que el número de transplantes se incrementó y generó mucha espectativa.
Se logró un 80% de viabilidad de ingerto, al año del procedimiento, pero en el seguimiento, menos del 10% de los pacientes, seguían manteniendo la insulino-independencia, tras 5 años del transplante.
Justamente, lograr la insulinoindependencia a largo plazo, es el gran desafío de este procedimiento.
Problemas a resolver, para lograr el éxito, en el aislamiento de los islótes depende de varios factores:
1-Calidad del páncreas donado: Se mejora la calidad , cuando el BMI del donante es alto, falta de fibrosis en el páncreas a ingertar, química de la sangre aceptable ( O´Gorman, Transplantation. 2005).
2-Preservación del páncreas: Hay que preservar bién el ducto pancreático, por donde luego se perfundirá colagenasa, almacenamiento en solución de Wisconsin, se debe evitar la sobredigestión del páncreas con inhibición de tripsina.
3-Eficacia de la digestión pancreática y purificación de islotes: Para ello se usa un polisacárido biológico, el Ficoll o el Iodixanol ( originalmente sintetizado como medio de contraste radiológico). Estas sustancias, ayudan a crear un gradiente de densidad, entre los islotes y el tegido exócrino del páncreas, llevando a la destrucción osmótica del componente exocrino.
La inyección ductal de iodixanol, crea un gradiente de densidad, con el que se esta logrando un éxito de aislamiento de islotes de aproximadamente 90%.
FICOLL
Necesidad de Múltiples Transplantes Para Lograr Insulino-Independencia:
Uno de los inconvenientes del protocolo de Edmonton, es la necesidad de múltiples donantes de páncreas para cada transplante ( entre 2 y 6).
Ademas el uso de sirolimus como inmunosupresor causaba lesiones ulcerosas en mucosa yugal, edema periférico, retardo en curación de heridas.
Con el uso combinado de Sirolimus y Tacrolimus, se favorecía la proteinuria y el deterioro de la función renal, algo totalmente inaceptable en un paciente con diabetes tipo 1.
También se comprobó insulino-independencia duradera en el 50% de los pacientes, con el uso combinado de timoglobulina y efalizumab ( un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante, producido en células de ovario de hamster chino. Posset et all.) , sin embargo, en el año 2009, este producto, fué retirado del mercado en EEUU (FDA) y también en Argentina (ANMAT), por el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multiforme progresiva mortal.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva, es una enfermedad desmielinizantes grave, que suele comenzar con inestabilidad en la marcha, caídas sucesivas, trastornos de memoria y progresa a cuadros demenciales rápidos y la muerte. Producida por un DNA virus ( polimavirus), que se encuentra con una prevalencia en la población general de un 60% a 80%, es inocuo, pero en condiciones de inmunosupresión inducida por fármacos o patologías como SIDA, se reactiva y destruye progresivamente la oligodendroglia, generando esta grave patología. El diagnóstico se hace por PCR y típicos hallazgos en RMN.
El equipo de la Universidad de Minesota, está logrando periodos de insulino-independencia prolongados, usando como inmunosupresor, timoglobulina y como anti-inflamatorio, anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa ( el factor de necrosis tumoral alfa - TNF-Alfa-, es una citoquina que estimula la fase aguda de la reacción inflamatoria). Este anticuerpo se comercializa como Etanercept.
Ellos transplantaron 11.000 equivalentes de islotes ( IEQ) por Kg de peso corporal, usando un solo páncreas.
anticuerpo anti-factor de necrosis tumoral alfa
Una nueva estrategia para lograr transplante de islotes exitosos, consiste en efectuar múltiples transplantes sucesivos, ya que las células beta transplantadas, van muriendo con el tiempo ( U. Minesota y U. Miami ).
De esta forma se conserva una masa de tegido insular vital, suficiente, para sostener en el tiempo la insulino-independencia prolongada.
Para poder saber en que momento hay que efectuar el nuevo transplante ( nuevo aporte de islotes), se ha creado la fórmula de SUITO. El índice de SUITO refleja la masa de islotes funcionantes.
Peptido C basal (valor normal): 1.1 a 5.0 ngr/ ml
Indice de SUITO = (Peptido C basal en ngr/l) x (Glucemia en ayunas en mg/ 100 ml - 63) x 1500
Un índice mayor de 26, se asocia con insulino-independencia.
Lo ideal es mantener un índice de alrededor de 30 y cuando iguala o cae de 26, proceder al retransplante, para que no disminuya la masa de células beta funcionantes ( claro que siempre que se cuente con el donante de páncreas al momento que esto ocurra).
FUTURO
1-XENOINGERTOS:
Debido a que el transplante de islotes es una interesante opción para diabeticos tipo 1 seleccionados, uno de los inconvenientes mas serios a resolver, si se quiere que esta práctica se difunda, es alcanzar una cantidad de donantes adecuada.
Debido a ello, se estan ensayando xenotransplantes con islotes porcinos.
Los islotes porcinos, se encapsulan en microcápsulas ( 600 a 800 micrones) de alginato ( extraída de algas marrones). El alginato no genera reacciones inmunológicas en el ser humano y actúa como una "Membrana Selectiva", la cual posee poros, que permiten el ingreso a la microcápsula de nutrientes, agua, oxígeno, pero que evitan la penetración de anticuerpos y celulas citotóxicas, protegiendo a los islotes contenidas en ella.
Puede usarse un receptáculo, que se coloca en el tegido celular subcutaneo, desde el cual el xenoingerto encapsulado en alginato, produce y libera insulina fisiológicamente.
Este receptáculo puede rellenarse con posteriores ingertos ( para no perder masa celular funcionante) o cambiarse luego de algunos años de funcionamiento.
Hay una empresa en Brasil, NUCEL (Nucleo de Terapia Celular Experimental), que en conjunto con investigadores de la Universidad de San Paulo, estan desarrollando esta tecnología en seres humanos.
islotes encapsulados para transplante
2-Regeneración de Células Beta usando Células Madre:
Kroon y col, demostraron la posibilidad de obtener, a partir de celulas madre embrionarias, células endodérmicas capaces de producir y secretar insulina en respuesta a estímulo glucémico in vivo.
Sin embargo, los experimentos efectuados en ratones, no han podido revertir el estado diabético.
3-Terapia Génica:
Recientemente, se han usado microburbujas, que portan factores de transcripción genética ( Neuro D), que regulan la expresión de un gen, en este caso el de la insulina. Se aplica la llamada "Destrucction Tecnology", esta técnica consiste en llevar dentro de las células, los factores de transcripción y una vez dentro de ellas, la microburbuja se rompe y libera el material genético.
La liberación de Neuro D, dentro de páncreas de ratas diabéticas, ha logrado revertir la enfermedad.
La ventaja mas importante, es que no se necesita usar terapia inmunosupresora, todavía permanece en etapa experimental en animales inferiores.
Lectura sugerida: Matsumoto.S. Diabetes Metab. J. 2011
Shinichi Matsumoto, Baylor Research Institute, Dallas, USA. E-mail: shinichi41@mac.com
martes, 9 de agosto de 2011
Diabetes tipo 1: Niveles de vitamina D en plasma y mortalidad
La hipovitaminosis D, es una alteración altamente prevalente en todo el mundo.
Recientemente se ha investigado la relación, entre niveles bajos de vitamina D en plasma y un aumento en la mortalidad general y cardiovascular.
Hasta ahora esto no habia sido investigado en diabeticos tipo 1, pero recientemente, se acaba de publicar un trabajo en diabetes care, en relacion a este tema.
Los niveles de vitamina D en plasma (( hidroxicolecalciferol = 25(OH)D3 )), varía considerablemente de individuo a individuo, en muchos casos en relación, con la estación anual, el grado de exposición solar, el color de la piel , la presencia de otras comorbilidades, etc.
Hay estudios recientes que demuestran que la administración del análogo del receptor de vitamina D ( Paricalcitol), podría reducir la proteinuria en pacientes con diabetes, asi como también bloquear el sistema renina-angiotensina, sin embargo no se ha demostrado que el déficit de vitamina D, pueda acelerar la progresión de la macroangiopatía y/o la microangiopatía, pero sise ha demostrado, que este déficit aumenta la mortalidad total en la población general y en diabéticos tipo 1 en particular.
Para hacer esta evaluación se incorporaron pacientes diabéticos tipo 1 de reciente diagnóstico, si9n complicaciones micro y/o macrovasculares, se los siguió durante 26 años ( desde 1979), se dosaron niveles de vitamina D trimestralmente y se correlacionó estos valores con las complicaciones de la enfermedad y con la mortalidad por cualquier causa ( mortalidad general).
Se tomo como hipovitaminosis plasmática a los valores iguales o inferiores al percentilo 10% ( igual o menor de 15.5 nanomoles/ litro), se consideró a estos valores , severa hipovitaminosis plasmática.
Durante el seguimiento el 20% de los pacientes fallecieron, y de ellos el 32% tenían valores plasmáticos de vitamina D inferiores a15.5 nmol/l.
Esta relación, fué estadísticamente significativa, luego de comparar a los pacientes, ajustando el grado de proteinuria, HbA1c y factores de riesgo cardiovasculares convencionales ( edad, sexo, presión arterial, niveles de colesterol, tabaquismo).
Conclusión:
La presencia de valores plasmáticos bajos de vitamina D ( igual o menor del percentilo 10%), después del debút de la diabetes tipo 1, es un fuerte predictor independiente de mortalidad y ello es independiente del control glucémico y los factores de riesgo cardiovasculares habituales.
Esto también se ha comprobado en la población general no diabética ( Estudio NHANES III).
Teniendo en cuenta que la diabetes tipo 1, es un factor de riesgo adicional e independiente de enfermedad cardiovascular, el riesgo estaría mucho mas aumentado en esta población y será importante hacer este tipo de scrinning en el seguimiento.
No se conoce con exactitud, el mecanismo por el cual, dicho déficit, aumentaría la mortalidad, pero la evidencia creciente hace sospechar que la activación del receptor de vitamina D, se asocia a supresión de actividad del sistema renina-angiotensina, reduce la hipertrófia miocárdica, reduce la calcificación de los vasos, disminuye el fenómeno de progresión aterosclerótica, tiene efecto anti-inflamatorio e interviene mejorando la inmunomodulación.
(Christel J. et All. Vitamin D levels, microvascular complications, and mortality in type 1 diabetes, Diabetes Care, Vol: 34, May 2011)
jueves, 4 de agosto de 2011
DIABETES TIPO 1: Complicaciones Crónicas: Arteriopatía Obstructiva de Miembros Inferiores
La enfermedad arterial periférica oclusiva en diabetes tipo 1, es unproblema grave que ocasiona invalidéz y que constituye un marcador de enfermedad aterosclerótica diseminada, se asocia a alto riego de morbi-mortalidad cardiovascular.
Clinicamente se manifiesta por claudicación intermitente y en sus formas graves, cuadros de isquemia crítica que ponen en riesgo la vitalidad del miembro afectado y la vida misma del paciente.
La sola presencia de arteriopatía obstructiva de miembros inferiores, tiene el mismo riesgo relativo de muerte que la historia de ACV o enfermedad coronaria..
Los diabéticos tipo 1, tienen lesiones mas extensas, afectan mas territorios vasculares, son de mayor gravedad y tienen mas dificultades para ser revascularizadas que los no diabéticos.
Los pacientes que sufren una amputación mayor ( p/ ej: supracondílea), tiene una mortalidad aproximada del 50% a 5 años por otros eventos cardiovasculares.
La gran mayoría de los pacientes, son asintomáticos, por lo que la verdadera prevalencia de esta afectación, es muy superior a lo que cree, ya que solo se tiene en cuenta quienes presentan claudicación intermitente.
Si en el exámen físico, constatamos disminución de pulsos periféricos, el paso siguiente es la toma de presiones en brazo y tobillo, la relación entre ambos, es de alta especificidad clinica. Un índice tobillo/ braquial inferior a 0.9, es diagnostico. Se puede confirmar con doppler vascular.
Tratamiento de Claudicación Intermitente en Diabetes Tipo 1:
1-Mejorar el control metabólico: ( HbA1c menor de 7%) + cuidado de piés.
2-Mejorar perfil lipídico: col LDL igual o menor de 100 mg%, HDL mayor de 45 mg%, TG menor de 150 mg%. (estatinas, ezetimibe y fibratos) (recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
3-Abandono del tabaquismo: (terapias conductuales, parches de nicotina-nicotinel TTS-,bupropión, etc)
(Recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia evidencia A, AHA)
4-Ejercicio físico controlado.
5-Control estricto de TA: meta ( 130/ 80, recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA)
6-Drogas:
Pentoxifilina: Mejora la distancia caminada, solo en algunos pacientes, modifica las características reológicas de la sangre, dosis 400 mg/ día a 1200 mg/ día. Poco efectiva.
Aspirina: antiagregante plaquetario, dosis 75 mg/ día a 325 mg/ día (recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
Clopidrogel: En caso de intolerancia a aspirina, en pacientes con angioplastía con stent coronaria previa, dosis 75 mg/ día
Isquemia Crítica de Extremidades:
Dolor de reposo persistente y recurrente, que requiere analgesia regular por mas de dos semanas, con TA sistólica en tobillo, igual o menor de 50 mm Hg, o TA sistólica en dedos de piés, igual o menor de 30 mmHg o ulceración o gangrena de dedos (consensus Documente, Circulation. 1991).
Conducta:
1-Todo lo anterior ( claudicación intermitente), salvo detención de ejercicio, especialmente si hay úlceras.
2-Antibioticoterapia si hay infección ( amplio espectro y según cultivos profundos).
3-Tratamiento de lesiones locales.
4-PGE-1 o análogo de prostaciclina Ileoprost : via parenteral endovenosa, cuando los procedimientos de revascularización endoluminal o cirugía ( by pass) no son técnicamente posibles (recomendación clase IIB, nivel de evidencia B, AHA).
Reduce dolor y tamaño de la úlcera en tratamientos de 4 semanas ( 60 mg/ día de PGE-1 = Alprostadil).
5-Angioplastía Percutanea:Es la primera opción, si la obstrucción es alta ( ilíaca o femoral).
En los diabéticos tipo 1, las arterias se presentan arrosariadas, con múltiples y extensas lesiones angiográficas, lo cual hace muy dificil el tratamiento, especialmente en los territorios sub-poplíteos.
Se verifica alta incidencia de fracasos primarios y secundarios.
6-Cirugía: Puente con ingerto autólogo, cuando se efectúa puente femoro-tibial en un diabético tipo 1 ( con antiagregación con 325 mg/ dia de aspirina permanente), solo el 40% de los ingertos son permeables al año del procedimiento.
7-Angiogénesis terapéutica: Es todavía un procedimiento experimental.
Se administran factores de crecimiento, que promueven el desarrollo de circulación colateral, se ensaya en pacientes en los cuales, la angioplastía y/o cirugía son inviables o han fracasado. Se usa factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF) y de crecimiento de fibroblastos (FGF).
En algunos pacientes, se ha ensayado transferéncia génica intramuscular con VEGF consiguiendo mejoría del dolor y la distancia caminada.
Amputación:
Es la consecuencia final del compromiso vascular grave.
En los pacientes diabéticos tipo 1, con descompensación severa, deterioro de la función renal avanzada y/o signos de sepsis, el procedimiento no debe demorarse.
Se recomienda, en estos casos amputaciónes, que aseguren flujo vascular, en la mayoría de los casos, cuando se compromete mas del 50% del pié, hay que efectuar una supracondilea.
Apmutaciones pequeñas, no cicatrizan ( mal lecho distal), obligan a reiterada exposición a infeccioes y a nuevas amputaciones, que conllevan mayor morbi-mortalidad.
Clinicamente se manifiesta por claudicación intermitente y en sus formas graves, cuadros de isquemia crítica que ponen en riesgo la vitalidad del miembro afectado y la vida misma del paciente.
La sola presencia de arteriopatía obstructiva de miembros inferiores, tiene el mismo riesgo relativo de muerte que la historia de ACV o enfermedad coronaria..
Los diabéticos tipo 1, tienen lesiones mas extensas, afectan mas territorios vasculares, son de mayor gravedad y tienen mas dificultades para ser revascularizadas que los no diabéticos.
Los pacientes que sufren una amputación mayor ( p/ ej: supracondílea), tiene una mortalidad aproximada del 50% a 5 años por otros eventos cardiovasculares.
La gran mayoría de los pacientes, son asintomáticos, por lo que la verdadera prevalencia de esta afectación, es muy superior a lo que cree, ya que solo se tiene en cuenta quienes presentan claudicación intermitente.
Si en el exámen físico, constatamos disminución de pulsos periféricos, el paso siguiente es la toma de presiones en brazo y tobillo, la relación entre ambos, es de alta especificidad clinica. Un índice tobillo/ braquial inferior a 0.9, es diagnostico. Se puede confirmar con doppler vascular.
Tratamiento de Claudicación Intermitente en Diabetes Tipo 1:
1-Mejorar el control metabólico: ( HbA1c menor de 7%) + cuidado de piés.
2-Mejorar perfil lipídico: col LDL igual o menor de 100 mg%, HDL mayor de 45 mg%, TG menor de 150 mg%. (estatinas, ezetimibe y fibratos) (recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
3-Abandono del tabaquismo: (terapias conductuales, parches de nicotina-nicotinel TTS-,bupropión, etc)
(Recomendacion.Clase 1, nivel de evidencia evidencia A, AHA)
4-Ejercicio físico controlado.
5-Control estricto de TA: meta ( 130/ 80, recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA)
6-Drogas:
Pentoxifilina: Mejora la distancia caminada, solo en algunos pacientes, modifica las características reológicas de la sangre, dosis 400 mg/ día a 1200 mg/ día. Poco efectiva.
Ciclostazol: Inhibe la agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno, adrenalina, acido araquidónico y tromboxano A2.
Genera vasodilatación, por su efecto sobre fibras musculares lisas del vaso.
Mejora la distancia recorrida, mejora la evolución de ulceras de pié, pero en un porcentage bajo de pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
Contraindicado en la insuficiencia cardíaca, inhibe la fosfodiestearasa.
Aspirina: antiagregante plaquetario, dosis 75 mg/ día a 325 mg/ día (recomendación clase 1, nivel de evidencia A, AHA).
Clopidrogel: En caso de intolerancia a aspirina, en pacientes con angioplastía con stent coronaria previa, dosis 75 mg/ día
Isquemia Crítica de Extremidades:
Dolor de reposo persistente y recurrente, que requiere analgesia regular por mas de dos semanas, con TA sistólica en tobillo, igual o menor de 50 mm Hg, o TA sistólica en dedos de piés, igual o menor de 30 mmHg o ulceración o gangrena de dedos (consensus Documente, Circulation. 1991).
Conducta:
1-Todo lo anterior ( claudicación intermitente), salvo detención de ejercicio, especialmente si hay úlceras.
2-Antibioticoterapia si hay infección ( amplio espectro y según cultivos profundos).
3-Tratamiento de lesiones locales.
4-PGE-1 o análogo de prostaciclina Ileoprost : via parenteral endovenosa, cuando los procedimientos de revascularización endoluminal o cirugía ( by pass) no son técnicamente posibles (recomendación clase IIB, nivel de evidencia B, AHA).
Reduce dolor y tamaño de la úlcera en tratamientos de 4 semanas ( 60 mg/ día de PGE-1 = Alprostadil).
5-Angioplastía Percutanea:Es la primera opción, si la obstrucción es alta ( ilíaca o femoral).
En los diabéticos tipo 1, las arterias se presentan arrosariadas, con múltiples y extensas lesiones angiográficas, lo cual hace muy dificil el tratamiento, especialmente en los territorios sub-poplíteos.
Se verifica alta incidencia de fracasos primarios y secundarios.
6-Cirugía: Puente con ingerto autólogo, cuando se efectúa puente femoro-tibial en un diabético tipo 1 ( con antiagregación con 325 mg/ dia de aspirina permanente), solo el 40% de los ingertos son permeables al año del procedimiento.
7-Angiogénesis terapéutica: Es todavía un procedimiento experimental.
Se administran factores de crecimiento, que promueven el desarrollo de circulación colateral, se ensaya en pacientes en los cuales, la angioplastía y/o cirugía son inviables o han fracasado. Se usa factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF) y de crecimiento de fibroblastos (FGF).
En algunos pacientes, se ha ensayado transferéncia génica intramuscular con VEGF consiguiendo mejoría del dolor y la distancia caminada.
Amputación:
Es la consecuencia final del compromiso vascular grave.
En los pacientes diabéticos tipo 1, con descompensación severa, deterioro de la función renal avanzada y/o signos de sepsis, el procedimiento no debe demorarse.
Se recomienda, en estos casos amputaciónes, que aseguren flujo vascular, en la mayoría de los casos, cuando se compromete mas del 50% del pié, hay que efectuar una supracondilea.
Apmutaciones pequeñas, no cicatrizan ( mal lecho distal), obligan a reiterada exposición a infeccioes y a nuevas amputaciones, que conllevan mayor morbi-mortalidad.
Diabetes tipo 1: Complicaciones Crónicas: Neuropatías Focales
Además de la clásica polineuropatía distal y simétrica y la neuropatía autonomica, la diabetes tipo 1 se ve complicada por neuropatías focales, que pueden presentarse aisladamente o junto a las precedentes.
Pueden presentarse déficit neurológicos que comprometen a un solo nervio (mononeuropatía o mononeuropatía múltiple), a nervios craneales, plexos ( braquiales, lumbosacros) o a raíces nerviosas ( radiculopatías).
En general estas complicaciónes, son de aparición brusca, aguda o subaguda, con intenso dolor localizado a territorios definidos y suelen autolimitarse en el tiempo, generalmente sin secuelas. El tratamiento es paliativo.
Una afectación frecuente es la parálisis del MOC, presentando dolor unilateral, diplopía, ptosis palpebral y midriasis.
Hay que hacer diagnóstico diferencial, con aneurísma carotídeo ( carótida interna) y miastenia gravis, suele remitir espontaneamente entre 6 semanas y 6 meses.
La radiculopatía, suele presentarse como un dolor agudo, de distribución en banda a nivel toráxico o abdominal, en ocasiones, simulando cuadros de abdomen agudo o neumotórax.
Finalmente, una afectación común en la diabetes tipo 1 ( mas común que en la población no diabética), es el sindrome del tunel carpiano, en donde el nervio mediano, al pasar por el tunel del carpo, queda atrapado por tegido adiposo que lo aprisiona contra el ligamento del carpo.
Esto genera dolor, parestecia y pérdida de fuerzas en el area de la eminencia tenar ( muñeca, dedo pulgar, índice y medio). Es mas frecuente en pacientes con mal control metabólico y el tratamiento es quirúrgico.
miércoles, 3 de agosto de 2011
DIABETES TIPO 1: Complicaciones Crónicas: Neuropatía Autonómica
La neuropatía autonómica, afecta, virtualmente, a todas las funciones del paciente.
A)Cardiovasculares:
1-Taquicardia de reposo que no se modifica con el ejercicio, el paciente tiene una frecuencia cardíaca fija, hay una inadaptación al ejercicio, aumenta la posibilidad de muerte súbita. El ejercicio debe ser limitado y controlado en estos pacientes.
2-IAM sin dolor, la falta de los signos de alarma del infarto, aumentan la mortalidad del mismo, al pasar inadvertido por pacientes y equipo de salud. La presencia de sudoracón profusa e hipotensión, debe inducir la sospecha.
3-Hipotensión ortostática: La TA del paciente cae en 20 mm de Hg ( sistolica) o 10 mm Hg (diastólica), cuando el paciente pasa del decúbito dorsal, al supino, aumenta la posibilidad de muerte súbita. Hay que explicarle al paciente como debe levantarse lentamente y fasicamente.
4-Muerte súbita: mayor frecuencia.
B)Gastrointestinales:
1-Disfunción esofágica, pudiendo causar grados variables de disfagia, en ocasiones, puede ser tan severa, que se necesite de colocación de yeyunostomia o sonda K 108 para alimentación.
2-Retraso vaciamiento gástrico ( gastroparesia diabeticorum), ello altera mucho el control de la glucemia, provocando hipoglucemias tras las dos horas de ingesta de alimentos, seguida de hiperglucemia, hay que colocar mas tarde los refuerzos de insulina ultrarapida o rapida ( junto a la comida o 30´a 60´después de las comidas). La metoclopramida ( 20 a 30 gotas, 30´antes de cada comida) puede ayudar.
3-Diarrea nocturna: Suele ser un síntoma bastante molesto, es rebelde al tratamiento, se usan antibióticos de amplio espectro, sin embargo son recidivantes.
4-Incontinencia fecal: También suele ser nocturna y perturba el sueño, causa gran ansiedad.
5-Atonía vesicular: Provoca dispepsia cuando se ingiere dieta con alto contenido graso, se aconseja, evitar este tipo de comidas e ingerir antiflatulentos.
C)Genitourinarios:
1-Eyaculación retógrada: Provoca infertilidad, la pareja debe ser aconsejada para iniciar tratamiento para inseminación artificial. El diagnóstico se hace por la presencia de espermatozoides en orina emitida post-coito.
2-Disfunción vesical: La vegiga neurogénica es un serio problema, ya que aumenta el volumen urinario residual, favoreciendo el desarrollo de reiteradas infecciones urinarias, que a su vez, contribuyen a empeorar la problemática de la nefropatía diabética.
En ocasiones el paciente no puede emitir la orina, si no es, efectuando maniobras de compresión en el hipogastrio o con sondajes intermitentes.
También se pueden usar sustancias vaso-activas en supositorios intra-uretrales, se efectúa minutos antes del coito.
D)Hipoglucemias sin signos de alarma: Constituyen otra complicación de la neuropatía autonómica, que dificulta el tratamiento, hay que re-educar el paciente, haciendo mas frecuentes los automonitoreos.
E)Alteraciones en la sudoración: Hiperhidrosis, anhidrosis distal, sudoración facial, intolerancia al calor, predisposición a padecer un "golpe de calor" si se esta a temperaturas elevadas, boca seca. Debe estimularse la hidratación constante.
A)Cardiovasculares:
1-Taquicardia de reposo que no se modifica con el ejercicio, el paciente tiene una frecuencia cardíaca fija, hay una inadaptación al ejercicio, aumenta la posibilidad de muerte súbita. El ejercicio debe ser limitado y controlado en estos pacientes.
2-IAM sin dolor, la falta de los signos de alarma del infarto, aumentan la mortalidad del mismo, al pasar inadvertido por pacientes y equipo de salud. La presencia de sudoracón profusa e hipotensión, debe inducir la sospecha.
3-Hipotensión ortostática: La TA del paciente cae en 20 mm de Hg ( sistolica) o 10 mm Hg (diastólica), cuando el paciente pasa del decúbito dorsal, al supino, aumenta la posibilidad de muerte súbita. Hay que explicarle al paciente como debe levantarse lentamente y fasicamente.
4-Muerte súbita: mayor frecuencia.
B)Gastrointestinales:
1-Disfunción esofágica, pudiendo causar grados variables de disfagia, en ocasiones, puede ser tan severa, que se necesite de colocación de yeyunostomia o sonda K 108 para alimentación.
2-Retraso vaciamiento gástrico ( gastroparesia diabeticorum), ello altera mucho el control de la glucemia, provocando hipoglucemias tras las dos horas de ingesta de alimentos, seguida de hiperglucemia, hay que colocar mas tarde los refuerzos de insulina ultrarapida o rapida ( junto a la comida o 30´a 60´después de las comidas). La metoclopramida ( 20 a 30 gotas, 30´antes de cada comida) puede ayudar.
3-Diarrea nocturna: Suele ser un síntoma bastante molesto, es rebelde al tratamiento, se usan antibióticos de amplio espectro, sin embargo son recidivantes.
4-Incontinencia fecal: También suele ser nocturna y perturba el sueño, causa gran ansiedad.
5-Atonía vesicular: Provoca dispepsia cuando se ingiere dieta con alto contenido graso, se aconseja, evitar este tipo de comidas e ingerir antiflatulentos.
C)Genitourinarios:
1-Eyaculación retógrada: Provoca infertilidad, la pareja debe ser aconsejada para iniciar tratamiento para inseminación artificial. El diagnóstico se hace por la presencia de espermatozoides en orina emitida post-coito.
2-Disfunción vesical: La vegiga neurogénica es un serio problema, ya que aumenta el volumen urinario residual, favoreciendo el desarrollo de reiteradas infecciones urinarias, que a su vez, contribuyen a empeorar la problemática de la nefropatía diabética.
En ocasiones el paciente no puede emitir la orina, si no es, efectuando maniobras de compresión en el hipogastrio o con sondajes intermitentes.
sondaje vesical
3-Disfunción erectil: Generalmente es de origen neuropático, sin embargo, causas vasculares, psicogénicas, efecto secundario a fármacos y hormonales, pueden contribuír al problema, por lo que un apropiado tratamiento, requiere un buen diagnóstico diferencial.
La presencia de erección espontanea, durante las horas de la madrugada, descarta el orígen neuropático y casi confirma la alteración psicogénica.
La ausencia de reflejo cremasteriano, es frecuente en la neuropatía establecida.
Igualmente para hacer el diagnóstico de certeza, es conveniente solicitar el test de intumescencia peneano nocturno.
La evaluación de pulsos femorales alterados, como el uso del doppler vascular, permiten confirmar causas vasculares. Estas, generalmente son de tratamiento quirúrgico y los resultados poco alentadores.
Muchas drogas y tóxicos pueden generar impotencia sexual, entre ellas, las mas frecuentes son: beta bloqueantes, anti psicóticos, antidepresivos, barbitúricos, anfetaminas, alcohol, etc.
El tratamiento de la disfunción erectil, constituye un desafío, ya que muchos hombres con esta complicación, desarrollan cuadros depresivos, que empeora el problema, afecta a la pareja, creando un circulo vicioso: disfunción-depresión- mal control de diabetes tipo 1-mas complicación-mas depresión.
Lo mas importante es explicar que la diabetes le ha causado el problema y que hay muchas medidas terapéuticas para ayudarle, apoyo psicológico individual y de pareja es recomendable.
Se puede usar inyecciones intrapeneanas ( dentro del cuerpo cavernoso) de una mezcla de 10 mg de papaverina mas 1 mg de fentolamina, o inyecciones de prostaglandina E1 ( Alprostadil).
Kit de Alprostadil 10 microgramos
Técnica de auto-inyección intra-peneana
Corte transversal, vista de aguja introducida con sustancia vasoactivas.
También se pueden usar sustancias vaso-activas en supositorios intra-uretrales, se efectúa minutos antes del coito.
supositorios intra-uretrales
Forma de colocación del supositorio intra-uretral
esquema de introducción de suposito
rio con alprostadil
Los beneficios de las punciones intrapeneanas, es que puede hacerlo el paciente unos minutos antes del coito ( previa capacitación adecuada) y que resulta en una buena erección .
Los inconvenientes pueden ser varios, dolor en sitio de punción, priapismo, infección local, celulitis, gangrena de pene, fibrosis cicatrizales, deformaciones.
No es conveniente hacerlo mas allá de una vez a la semana.
En el caso de los supositorios intra-uretrales, la irritación, infecciones (uretritis) y priapismo, suelen ser las complicaciones mas frecuentes.
El desarrollo de los fármacos inhibidores de la fosfodiestearasa, está dejando de lado en parte, las prácticas anteriores. El sildenafil, se usa en dosis de 50 a 100 mg por vía oral, unos 30´a 45´antes del coito, los resultados son bastante aceptables, salvo que existan daño vascular importante, esta contraindicado en los pacientes que usan nitritos por vía oral, los principales efectos colaterales son: cefalea pulsatil, hipotensión arterial, visión azul, nausea y vómito.
Hay que ser muy cuidadoso, cuando se adquieren estos medicamentos, ya que el "viagra"se vende en comercios no autorizados, como porno-shops o vía internet, en donde el paciente puede estar consumiendo un medicamento falso. Los pacientes adquieren estos productos en lugares inadecuados, para evitar la visita médica. ya que se necesita receta de archivo para comprarlo.
Finalmente, cuando la metodología previa ha sido inexitosa, o cuando el paciente toma una opción mas invasiva, se pueden colocar prótesis peneanas ( semi-rígidas o inflables), esto es un procedimiento quirúrgico complejo, debe ser llevado a cabo por un urólogo experimentado y no esta exenta de fracasos ( se tapa la tubuladura no pudiendo inflarse) y riesgos: infecciones, salida de la prótesis a travéz del glande, dolor local, celulitis, gangrena, deformaciones, etc.
prótesis peneana inflable
D)Hipoglucemias sin signos de alarma: Constituyen otra complicación de la neuropatía autonómica, que dificulta el tratamiento, hay que re-educar el paciente, haciendo mas frecuentes los automonitoreos.
E)Alteraciones en la sudoración: Hiperhidrosis, anhidrosis distal, sudoración facial, intolerancia al calor, predisposición a padecer un "golpe de calor" si se esta a temperaturas elevadas, boca seca. Debe estimularse la hidratación constante.
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