La diabetes mellitus neonatal insulinodependiente es una
enfermedad rara que afecta a 1 niño de cada 400 a 600.000. Se han definido dos
entidades clínicas separadas según su progresión y desenlace: diabetes neonatal
transitoria (DNT) y diabetes neonatal permanente (DNP). Sin importar su tipo,
la diabetes neonatal generalmente se asocia a retraso en el crecimiento
intrauterino debido a la secreción de insulina anormalmente baja durante la
vida fetal. La aparición ocurre durante los primeros diez días de vida en 3/4
de los niños. Los signos incluyen poliuria, deshidratación y dificultades para
deglutir. La hiperglucemia combinada con bajos niveles de insulina confirma el
diagnóstico. En estos pacientes no se encuentran marcadores genéticos de la
diabetes insulinodependiente de tipo I. Los recién nacidos afectados reciben
insulina. En las formas transitorias, a menudo se puede suspender la terapia
con insulina antes de los 18 meses de edad. Sin embargo, algunos pacientes
jóvenes conservan durante la adolescencia la tolerancia anormal a la glucosa, y
la recurrencia de la diabetes. Como resultado, estos pacientes requieren un
seguimiento a largo plazo. La evolución clínica de la enfermedad es el único
criterio que diferencia entre los dos tipos de diabetes neonatal. En cuanto a
los datos genéticos referentes a la diabetes neonatal transitoria, se sabe que
la enfermedad se transmite por vía paterna en los casos familiares descritos,
aunque el padre no esté necesariamente afectado. En 10 pacientes no
relacionados con DNT se encontró una disomía uniparental del cromosoma paterno
6. Recientemente, se ha observado, en algunos pacientes, la presencia de un
brazo largo parcialmente duplicado del cromosoma 6 paterno. Un caso de PND con
agenesia del páncreas se ligó a una mutación del gen codificante para un factor
de transcripción implicado en el desarrollo del páncreas.
Diabetes neonatal
Colaboradores: Barrio R, Hospital Ramón y Cajal
(Madrid). Bonet M, Hospital Virgen del Mar (Barcelona). Carles C, Hospital La
Fe (Valencia). Gastaldo E (Hospital de la Ribera, Alcira, Valencia). Hermoso F,
Hospital clínico de Valladolid. López MJ, Hospital Clínico (Valencia).
López-Siguero JP, Hospital Carlos Haya (Málaga). Oyarzabal M, Hospital Virgen
del Camino de Pamplona. Rica I, Hospital de Cruces (Vizcaya). Sobradillo B,
Hospital de Basurto (Vizcaya). Vargas F. Hospital General de Elche (Alicante).
Introducción
La diabetes neonatal se define como la aparición de
hiperglucemia que precisa tratamiento insulínico al menos durante dos semanas y
que se presenta en el primer mes de vida, más comúnmente en las dos primeras
semanas, aunque diversos autores amplían dicho periodo hasta el tercer mes1. Clásicamente se han descrito
dos formas clínicas de presentación de la enfermedad: transitoria,
con resolución en los primeros 18 meses de vida y predisposición a diabetes
posterior en la edad juvenil o incluso con un intervalo silente de más de 30
años y permanente2. Podría considerarse una tercera
forma " recidivante "aquella que tras un periodo
clínico de normalidad en el control de la glucemia, 5-20 años después, aparece
de nuevo una hiperglucemia con cetosis que requiere insulina y que evoluciona
hacia la diabetes permanente3. Se cree que son formas de
evolución que expresan una gravedad distinta de una misma enfermedad. Por la
forma de presentación es difícil definir cuál va a ser la evolución posterior;
quizá las que tienen un comienzo más tardío son las que perduraran y precisaran
tratamiento insulínico de por vida. Desde el punto de vista genético existen
conocimientos actualizados que las clasifican hasta en cuatro categorías,
implicando alteraciones en el cromosoma 64.
Incidencia
La diabetes de comienzo neonatal es una entidad muy
infrecuente (0,25% del total de la diabetes), 1/400.000 recién nacidos vivos en
USA5. El estudio de Mühlendahl de 1995, encuentra en la
población alemana un caso por cada medio millón de recién nacidos vivos aunque
la incidencia real puede ser aún más baja, en torno a 1/600.0001. Sin embargo la incidencia en la
India se ha descrito bastante más elevada y en forma de diabetes neonatal
permanente6; en un estudio entre los años 1989-1994, estiman
una incidencia de 1,788 ± 0,82 por 100.000 recién nacidos vivos por año, siendo
la incidencia de diabetes mellitus en niños menores de 5 años en esta misma
población y periodo de estudio de 2,4 por 100.000 niños, constituyendo el 41,6%
de todos los casos de diabetes mellitus en esta población; cabe destacar la
importante consanguinidad de los padres con elevada y significativa prevalencia
de diabetes mellitus insulinodependiente y no insulino-dependiente en los
miembros de la familia. La diabetes de comienzo neonatal se ha descrito
mayormente como una entidad esporádica, rara vez puede aparecer con carácter
familiar, y cuando ocurre la asociación más frecuente son dos hermanos1,7 y padre e hija8,9, implicándose otros factores
genéticos e inmunológicos y no siempre tiene un comienzo neonatal aunque sí
precoz, de lactante o primera infancia10,11.
Etiología
Es de causa desconocida desde el punto de vista
etiopatogénico, se ha descrito aplasia pancreática con ausencia congénita de
los islotes y selectiva agenesia de células b12. Se ha comprobado la existencia
de un déficit de insulina en los pacientes afectos mediante estudios de reserva
pancreática o valoración de los niveles de Péptido-C basal13; no se manifiestan los mismos
hechos que aparecen en otros tipos de diabetes insulino-dependiente, como son
la alteración inmune y la asociación con determinados haplotipos del complejo
mayor de histocompatibilidad. En la diabetes neonatal permanente cabe pensar
que en el páncreas hay algo más que una inmadurez de la célula b pancreática1.
Fisiopatología
La explicación fisiopatológica de la enfermedad más
aceptada en la actualidad se orienta hacia una inmadurez de la célula b
pancreática, con insuficiente respuesta a la hiperglucemia12. Dicha inmadurez posteriormente
se va ir corrigiendo en la mayoría de las ocasiones y disminuirán los
requerimientos de insulina al mismo tiempo que aumentarán los valores de
Péptido-C, hasta llegar a suspender el tratamiento insulínico en la mayoría de
los individuos. Esto explica que las formas predominantes de la enfermedad sean
las transitorias, aunque existen formas aún más infrecuentes debidas a agenesia
o hipoplasia pancreática, e incluso agenesia selectiva de los islotes
pancreáticos con mantenimiento de la función exocrina de la glándula. Por tanto
la valoración inicial o el seguimiento del péptido- C nos orientará sobre la
forma de evolución14-16.
Aspectos genéticos
Desde el punto de vista genético la diabetes
neonatal transitoria se ha visto asociada con alteraciones en el brazo
largo del cromosoma 6 (6q24). Se conoce que en individuos normales el cromosoma
6 de origen materno está sometido a imprinting genómico. Es decir, no se
expresa por lo que sólo presentan la copia procedente del gen paterno.
Diferentes estudios en niños con diabetes neonatal
transitoria han observado que éstos presentan doble carga genética de los genes
codificados en el brazo largo del cromosoma 617. Esto puede deberse a
alteraciones en alguno de estos tres niveles:
*isodisomía paterna: El descendiente hereda dos
copias del mismo cromosoma de su padre (región 6q22-q25) y ninguno de la madre.
Este individuo presenta dos copias de la región ya que ninguna estará
improntada, es decir, tiene doble dotación genética de los genes que se
encuentran en esta zona;
*duplicación no balanceada de la región 6q de origen
paterno;
*pérdida del imprinting materno: Alteraciones en la
metilación del promotor del gen de origen materno conllevarían su expresión (la
ausencia de impronta del gen, implica su expresión), lo que generaría una doble
carga genética: se expresaría el gen procedente del padre, y también el gen
procedente de la madre.
Se ha propuesto el gen ZAC/PLAGL1 como posible
candidato a causar la diabetes neonatal transitoria ya que éste se encuentra
improntado en el cromosoma materno a nivel de metilación del promotor y por
tanto, en individuos no enfermos, sólo se expresa el gen de origen paterno. El
gen ZAC codifica para una proteína de dedos de zinc implicada
en la regulación de la apoptosis y parada del ciclo celular a nivel de G1. Se trata de un regulador de la
transcripción del receptor de tipo 1 del péptido activador de la adenilato
ciclasa hipofisaria, que a su vez es un importante regulador intra-islote de la
secreción de insulina estimulada por glucosa18.
En lo que se refiere a la base genética de la forma
permanente, sólo hay un caso demostrado en humanos19 sin embargo, son varios los
genes candidatos (fig 1). Todos ellos son factores importantes en la formación
de las células b pancreáticas como se ha demostrado en experimentos en ratón
K.O.
Figura 1. Genes candidatos importantes en la
formación de célula b pancreática.
Otros genes propuestos son:
*NEUROD/BETA2: experimentos en ratones K.O. señalan la
ausencia en la formación de islotes maduros20.
*CDK4: es un importante regulador del ciclo celular.
Trabajos en ratón señalan que su ausencia genera diabetes deficiente de
insulina debido a una disminución en el número de células b pancreáticas,
mientras que su activación genera hiperplasia de este tipo celular21.
*NGN3: precursor de las células endocrinas
pancreáticas, imprescindible para la aparición de ISL1 y NEUROD22.
Clínica
La forma de presentación más comúnmente descrita es
la transitoria. Los signos y síntomas de ambas formas son idénticos, es común
que comience precozmente, antes de la segunda semana de vida. Las cifras de
glucosa pueden estar francamente elevadas, con frecuencia superiores a 500
mg/dl, pero la presentación con cetoacidosis es infrecuente e incluso no se
relaciona con la duración de la enfermedad23,24; puede aparecer con otros
cuadros asociados25. También es frecuente el antecedente de escaso
crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento, probablemente en relación
con el déficit de insulina durante la vida intrauterina. El retraso intrauterino
afecta preferentemente al peso, aunque también a la talla y al perímetro
craneal, lo que sugiere sufrimiento fetal crónico, en embarazos incluso a
término26. Esto indica una secreción de insulina intraútero
insuficiente.
Concomitantemente se han asociado otros trastornos
como son, anemia, macroglosia, hipotiroidismo, enfermedad celiaca, diarrea
intratable, defectos del septum ventricular, hemorragia intracraneal; algunas
de ellas pueden ser patología asociada al bajo peso y/o pretérmino13,27.
Existe un único síndrome conocido en el que aparece
la diabetes neonatal asociada a otras alteraciones, el síndrome de
Wollcott-Rallison con displasia epifisaria múltiple asociada28. Mühlendahl y cols en su estudio
encuentran en 6 de los pacientes este síndrome1.
La remisión de la enfermedad que ocurre en los 18
primeros meses es la situación más frecuente, sin embargo siempre debemos tener
en cuenta que hay casos recurrentes, tras 510 años de periodo silente,
asintomático incluso superiores29, que nos obligará a una
vigilancia; es probable que los estudios genéticos nos ayudarán a definir estas
situaciones.
Diagnóstico
En ocasiones existen "hiperglucemias
transitorias", de diferente duración asociadas a otros trastornos, como
prematuridad o deshidratación, no siempre inducidas por la ingesta de
concentraciones elevadas de glucosa. En estas situaciones se han descrito
hipoinsulinizaciones y niveles de Péptido-C disminuidos, llegando a precisar
tratamiento insulínico13-23.
Si bien el diagnóstico parece claro ante la
presencia de hiperglucemia y glucosuria, deben descartarse otras causas
desencadenantes de este trastorno, entre las cuales se encuentran situaciones
de estrés (cirugía, anestesia, sepsis, enfermedad respiratorio, hipoxia,
hemorragia cerebral), fármacos (corticoides, estimulantes del centro
respiratorio - teofilina, cafeína), metabolopatías (aciduria metabólica,
alaninuria) y por último la infusión de glucosa o lípidos, sobre todo en recién
nacidos con retraso de crecimiento intrauterino (tabla 1).
Tratamiento
No sólo la evolución es variable sino también la
respuesta inicial al tratamiento. Aunque se trate de una diabetes que se
muestra exclusivamente con hiperglucemia, el tratamiento debe ser la insulina,
pues la terapia con hipoglucemiantes orales no está indicada. Se ha
estandarizado inicialmente el uso de la insulina intravenosa continua, sin duda
es la forma más fácil de manejar a estos pacientes para evitar hipoglucemias e
hiperglucemias. La complicación en cuanto al manejo terapéutico de estos
pacientes es posterior pues los lactantes hacen mayor número de ingestas, con
gran riqueza en hidratos de carbono, y existe una sensibilidad elevada a la
insulina. Se precisa por tanto personal especializado en el cuidado de estos
pacientes, así como la utilización de diluciones para la insulinoterapia
precisa. En general no muestran insulinoresistencia, pero en algunas ocasiones
han requerido para un control adecuado de las glucemias más de 1U/ kg/ día.
Estudio poblacional
En un intento de conocer la incidencia y forma de
presentación de la diabetes neonatal en nuestro país, se ha llevado a cabo una
recogida de datos invitando a neonatólogos y diabetólogos de los diferentes
hospitales a participar en el estudio. Solo se han recogido doce casos, unos
antiguos y otros de reciente aparición. Conocemos por la literatura que la incidencia
no es muy elevada. En algunas comunidades autónomas, como es el caso de
Navarra, no existe ningún paciente registrado en los últimos 20 años. Da la
impresión que hay un incremento en la incidencia en los últimos años, tal y
como ocurre con la diabetes de lactante y/o de niños menores de cinco años,
pero quizá no se disponía de datos de los pacientes más antiguos. Al tratarse
solamente de doce casos, los datos más relevantes obtenidos se expresan en las
tablas siguientes: la tabla 2 hace referencia a los datos recogidos en el
debut, la tabla 3 a los datos relacionados con la duración de la gestación y
retraso de crecimiento intrauterino, y por último la tabla 4 a la evolución de
los pacientes.
En nuestra serie destacamos:
1. Los casos recogidos incluyen en su mayoría
(83,38%) pacientes que han iniciado la diabetes precozmente: < 1 semana: 6
(54,5%), 1 semana - 1 mes: 3 (25%), > 1 mes: 2 (18,2%), lo que podría indica
es un defecto secretor de insulina precoz, ya intraútero por inmadurez de la
célula b. Los otros dos pacientes fueron diagnosticados más tarde, a los 2,5 y
3 meses.
2. Aunque presentaron glucemias francamente
elevadas (Hiperglucemia inicial: 538 ± 309 mg/dl; Mediana: 452 (rango: 2301416)(,
la cetoacidosis al debut resulta infrecuente en nuestra serie (25%), tal y como
ha sido descrito en estudios previos.
3. La valoración de los niveles de péptido-C al
inicio de la enfermedad fue realizada en 9 pacientes con una única
"determinación basal", comprobándose valores muy disminuidos de 0,2 a
0,68 ng/dl; en los 3 pacientes en los que inicialmente se hizo el "test de
reserva pancreática" (basal y tras glucagón), se aprecio: en el caso 8,
respuesta parcial (0,9 1,5), el seguimiento de este parámetro indicó
recuperación y resultó una diabetes neonatal transitoria y los otros 2 casos,
el 2 (transitorio) mostró una respuesta nula inicial, lo que confirma la
disminución de la funcionalidad de la célula b; el seguimiento de este
parámetro indicaba recuperación de la función pancreática a los 3 meses, que
coincide con el diagnóstico de diabetes neonatal transitoria, y el 11
(permanente) inicial y posteriormente el Péptido-C fue indetectable. De los
otros dos pacientes en los que la diabetes ha sido permanente no se disponían
de datos, o no hay determinaciones al incio o no se ha hecho seguimiento (casos
6 y 7, respectivamente). Es difícil extraer conclusiones finales sobre la
utilidad de este parámetro de estudio como indicador de la evolución de la diabetes
hacia transitoria o permanente en nuestra serie, pues al tratarse de un estudio
retrospectivo faltan datos.
4. Al debut, existen síntomas relacionados con
la diabetes en 7 de los pacientes (63,6%), fundamentalmente desnutrición y
deshidratación.
5. Patología asociada: Estenosis hipertrófica
del píloro, extrasístoles, diarrea, infección sobre añadida. En dos pacientes
aparece macroglosia, descrito ya en otras series publicadas. Dentro de la
patología concomitante destacan la asociación de un hipotiroidismo por
patología autoinmune de comienzo neonatal (el diagnóstico de hipotiroidismo se
hizo por screening neonatal, los anticuerpos antitiroideos resultaron
positivos); este paciente, caso 7, comenzó con síntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia y fiebre) a los 2,5 meses de vida, precisando tratamiento insulínico
desde entonces. A los 15 meses se diagnostica de enfermedad celiaca, confirmada
por biopsia intestinal. Este paciente nos hace dudar entre el diagnóstico de
diabetes neonatal permanente y diabetes tipo I de comienzo precoz.
Mención aparte merece el caso número 1, que fallece
a los 19 días de vida debido a una sépsis neonatal. La necropsia comprobó en el
estudio pancreático una disminución del número de células b, así como
hipofunción de las mismas en la tinción con fluoresceína, confirmándose el
diagnóstico de hipoplasia e hipofunción de las células b pancreáticas.
6. Es destacable la existencia de antecedentes
familiares de diabetes en 10 de los 12 casos (83,3%); en concreto, los casos 2
y 3 presentaron antecedentes de diabetes neonatal transitoria en familiares de
segundo grado; existen antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado sólo
en dos pacientes: el caso 12 (la madre tuvo una diabetes gestacional) y el caso
9 (padre con diabetes tipo 2). En el resto de la serie se recogen antecedentes
de diabetes en familiares de segundo grado destacando la diabetes no insulino
dependiente (66,7%).
7. Antecedentes perinatales: sólo recogemos en
un caso el antecedente de diabetes gestacional, y en otro se conocía el retraso
de crecimiento intrauterino por ultrasonografía, asociado a escasos movimientos
fetales apreciados por la madre. Solo en dos pacientes de nuestra serie (16,6%)
fue necesaria la finalización del embarazo mediante cesárea. Es reseñable
asimismo que la mayoría de los embarazos llegan a término en nuestro estudio
(8/12 = 66,6%), con dos casos nacidos más tarde de la semana 42.
8. Es importante reseñar el crecimiento
intrauterino retardado (tabla 3); La afectación del peso es la más severa: el
peso medio al nacimiento fue de 2.275 gr, con un rango comprendido entre 1.490
y 3.750 gr. En 10 de los 12 pacientes el peso al nacimiento resultó inferior al
percentil 10. Ocho de los 12 pacientes (66,6%) están incluso por debajo de 2
SDS, cuando estadísticamente debería esperarse que estuviesen solo el 2,5%,
resultando la SDS media de nuestros casos de -2,37.
La talla se valoró en 11 de los pacientes: media
(desviación típica): 46,22 cm (3,02), mediana (rango): 47cm (44 53); en 9 de
ellos resultó inferior al percentil 10, y en 6 (54,5%) inferior a 2SDS: media
(desviación típica): -1,62 (1,59).
Disponemos del perímetro craneal en 10 pacientes:
media (desviación típica): 32,75 (1,85). mediana (rango): 34 (31,536); fue
inferior al percentil 10 en 4 pacientes (40%) con SDS: media (desviación
típica): -0,77 (1,31). Sin embargo, solo en un caso (10%) se encontró un
perímetro craneal inferior a 2 SDS, y en otro (10%) el perímetro craneal se
situó por encima de +2, datos ambos posibles al azar.
Todos estos datos auxológicos al nacimiento son
concordantes con los estudios previos sobre esta patología, que encuentran
mayor alteración del peso y la talla que del perímetro craneal, y vienen a
reafirmar la hipótesis etiopatogénica del sufrimiento fetal crónico de estos
pacientes, posiblemente por falta de una hormona anábolica de vital importancia
en el crecimiento intrauterino, por disminución de la funcionalidad de la
célula b pancreática.
9. Insulinoterapia: inicialmente fueron tratados
con insulina intravenosa continua 9 pacientes (75%), llegando a precisar hasta
1-1,2 U/Kg de peso y día. La pauta de tratamiento posterior ha variado; algunos
de los casos son antiguos y no se disponía del análogo de insulina de acción
rápida (Lispro), que ha sido utilizado en tres de los casos más recientes
(25%), con una pauta de múltiples dosis (6-7/día, una dosis por toma); en el
caso 11 además se administró una pequeña dosis de NPH coincidiendo con el
descanso nocturno de la ingesta propio de los recién nacidos. El tratamiento
con insulina NPH exclusivamente se efectuó en 2 pacientes (16,7%); en el resto
se asoció Regular y NPH: 8 (66,7%). El número de inyecciones diarias fue igual
o superior a 3 en la mayoría de los pacientes (75%) aunque fuesen los más
antiguos, y cabe destacar que en ninguno de los casos resultó suficiente para
el control glucémico una unica dosis.
10. En todos los casos fueron constatadas grandes
dificultades de manejo e incluso la necesidad de utilizar diluyentes para la
dosificación correcta de la insulina, y por supuesto personal muy
especializado. Todos los pacientes han requerido cuidados intensivos. Solo en
cuatro de los pacientes (33,3%) no se presentaron durante el control de la
enfermedad descompensaciones agudas en forma de hipoglucemias o hiperglucemias,
siendo más frecuentes las primeras (66,7%). En ningún caso se produjo
cetoacidosis durante el seguimiento.
11. La evolución en la mayoría (75%) de los
pacientes ha sido hacia una Diabetes Neonatal Transitoria (tabla I),
consiguiendo la remisión de la enfermedad en una media de 3,59 ± 2,34 meses
(rango 1 7 meses), siendo los valores de HbA1C al finalizar la
insulinoterapia de: media (desviación típica): 4,6% (0,95); mediana: 4,2;
Rango: 4,0 - 6,0.
Por el momento no conocemos que ninguna de las diabetes
transitorias haya recidivado durante el periodo de seguimiento, en los
controles se aprecia una HbA1c en rango normal .
Estudios Genéticos:Disponemos de escasos datos al
tratarse de un estudio retrospectivo y por la antigüedad de los mismos. Los datos
disponibles son:
Caso 4: Polimorfismo DNA cromosoma 6. Posible
deleción de origen paterno.
Caso 5: ISODISOMIA uniparental cromosoma 6.
Caso 7: A1A2\ B44 B35\ CW4\ Bw4, Bw6\ DR4; DR5,
DRw52\DQW3.
Caso 9: HLA: A26 A30 B18 BX BW6 DR7 DR53 DQ2.
Caso 11:HLA son: DR4/DR13.1; DQ6/DQ3. La madre es
DR1/DR13.1; DQ5/DQ6, padre DR4/DR7; DQ2/DQ3.
Hay investigaciones relativamente recientes como
son las alteraciones descritas en el cromosoma 6 que solo se han realizado en
dos de nuestros pacientes, casos 4 y 5, cuya anomalía estructural se implica en
la fisiopatología de la desregulación de la célula b pancreática. En otros
pacientes se han estudiado los haplotipos HLA implicados en la diabetes
insulino-dependiente, destacando que el caso 7 (que por su forma de presentación
y asociación con otras patologías autoinmunes parece tratarse de una diabetes
tipo1), presenta un haplotipo diabetógeno clásico DR4-DQ3, el más abundante en
la población caucásica al igual que el caso 11 que lo hereda directamente del
padre. Dado que no se conoce exactamente la segregación de los haplotipos HLA
en relación con susceptibilidad a diabetes insulino-dependiente, no podemos
aventurar la importancia de la heterocigosis en la evolución de la misma, pero
está claramente constatado que la presencia de un solo haplotipo de
susceptibilidad en el paciente es suficiente para relacionarlo con la
enfermedad. Por último el caso 9 es un caso DR7/DR7-DQ2/DQ2, no asociado en
ninguna población mundial a padecer IDDM, lo cual demuestra la existencia de
otros factores genéticos y ambientales en la presentación de la misma.
Estudios inmunológicos.Disponible en 7 de los pacientes
de la serie, algunos al debut y otros durante los tres primeros meses de la
evolución.
Caso 3: ICAs (-) al debut, y tres años y medio
después anti-GAD, anti-IA2 y anti-insulina (-).
Caso 4: Estudios de anti-islotes al debut (-).
Caso 5: Estudio de anticuerpos al mes y 10 días de
vida. anti-GAD, anti-IA-2 y anti-insulina (-).
Caso 7 ICAS (-), pero no pone fecha de realización.
Caso 9: anti-GAD, anti-IA-2, anti-insulina negativos
a los cuatro meses de vida.
Caso 11 al nacimiento ICAS > 20, posteriormente
(-), anti.insulina (-), anti-IA2 y anti GAD (-). Madre ICA (+) en el puerperio
y posteriormente durante el 1º año (último estudio a los 15 meses del parto ya
mostro ICA negativos), anti-insulina, anti-IA2 y GAD siempre (-); en un
embarazo posterior los anticuerpos determinados durante la gestación y en un
periodo de 6 meses postparto (GAD, anti-IA2 y anti-insulina han sido negativos).
Caso 12: ICAS (-) al debut.
Aunque no se describen estudios inmunológicos
completos en todos los pacientes, en función de los datos aportados por otros
investigadores conocemos que es escasa la implicación inmunológica sobre el
páncreas en la diabetes neonatal, incluso en los pacientes cuya diabetes es
permanente. Esta enfermedad quizá obedezca a otras causas de no-funcionalidad
de la célula b pancreática debida a incapacidad de funcionamiento adecuado y no
a fenómenos autoinmunes como ocurre en otras formas de diabetes
insulino-dependiente.
Conclusiones
1. La pequeña casuística recogida de los
diferentes centros nos ha ayudado a conocer algunos aspectos propios de esta
forma de diabetes.
2. La diabetes neonatal parece constituir una
entidad propia y diferente de la diabetes mellitus insulino-dependiente
clínicamente y en cuanto a su evolución posterior.
3. Si comienza en los primeros días de vida,
catalogarla de diabetes neonatal parece claro; si se presenta después del 1er mes parece tener un
comportamiento más común con la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente.
4. De ahí que pueda tener una base genética y
unos aspectos inmunológicos diferentes.
5. La terapia con insulina es difícil de
manejar, al ser recién nacidos y generalmente de bajo peso; exige personal
adiestrado y es importante la insulinoterapia con múltiples dosis, pues puede
favorecerse la recuperación de la célula ( pacreática. Una posibilidad
terapéutica podría ser la utilización del análogo (Lispro), con múltiples
dosis.
6. Debemos protocolizar a estos pacientes y en
el futuro poder disponer de estudios continuados de Péptido-C y de los genes
implicados en esta entidad para poder predecir su evolución.
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