Revascularización
coronaria híbrida: ventajas e indicaciones
Hybrid coronary
revascularization: Benefits and indications
Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
Introducción
La cirugía coronaria ha sido el estándar de revascularización en
pacientes con enfermedad coronaria compleja. Desde la introducción del
intervencionismo coronario percutáneo (ICP), los avances en la tecnología
del stent han permitido ampliar su uso a pacientes con enfermedad coronaria
compleja e incluso con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCI). A pesar
de ser un procedimiento con bajo riesgo, la necesidad de nuevas
revascularizaciones por reestenosis del stent constituye la limitación más
importante de esta técnica. Aunque la cirugía de revascularización coronaria
conlleva una permeabilidad a largo plazo del injerto de arteria mamaria
izquierda (AMI) a la descendente anterior (DA) mayor del 90% a 10años, es un procedimiento
con relativo riesgo, principalmente de eventos cerebrales relacionados con el
pinzamiento aórtico, siendo además la permeabilidad de los injertos venosos
reducida en el tiempo.
Con el objetivo de ofrecer una opción terapéutica menos agresiva que la
cirugía convencional en pacientes con enfermedad multivaso, se ha propuesto la
revascularización a corazón latiendo de la DA con AMI a través de un abordaje
miniinvasivo e ICP para el resto de las lesiones, procedimiento denominado
revascularización híbrida.
Limitaciones
de la revascularización coronaria convencional
La principal limitación del procedimiento percutáneo consiste en la
reestenosis del stent. La recurrencia de estenosis del 20-30% con stents convencionales a los 6-9meses
del implante se redujo en un 50-70% con el implante de stents liberadores de fármacos de
primera generación, aunque la tendencia de estos a un aumento en la incidencia
de trombosis muy tardía del stent ha conllevado a su reemplazo
por los stents liberadores de fármacos de nueva generación (everolimus,
zotarolimus), superiores en eficacia y comparables en seguridad a la de
los stents convencionales en el seguimiento a largo plazo.
A pesar de los mejores resultados en cuanto a reestenosis del stent, las guías actuales siguen recomendando
la cirugía coronaria como tratamiento de elección en pacientes con enfermedad
coronaria de 3vasos y enfermedad de TCI. Estas recomendaciones están basadas en
el recientemente publicado estudio SYNTAX1, en el que se aleatorizaron
pacientes con lesión severa de TCI y/o enfermedad coronaria de 3vasos a
tratamiento percutáneo o cirugía coronaria. Tras evaluar los resultados a un
año, las tasas de muerte e infarto agudo de miocardio (IAM) fueron similares en
ambos grupos, con un incremento en la incidencia de ictus en el grupo
quirúrgico y una tasa significativamente superior de nuevos procedimientos de
revascularización en el grupo de ICP. A 5años, las tasas de eventos mayores
cardíacos y cerebrovasculares, de IAM y de nuevas revascularizaciones en
pacientes con riesgo intermedio o alto fueron superiores en el grupo ICP,
mientras que no hubo diferencias en la incidencia de muerte o ictus.
Por otro lado, la cirugía coronaria convencional conlleva un riesgo
relativo, relacionado con la esternotomía media, el uso de circulación
extracorpórea (CEC) y el pinzamiento aórtico. El abordaje a través de esternotomía
media puede conducir a problemas de infección esternal y problemas de mecánica
respiratoria en pacientes ancianos o con EPOC. Además, los efectos deletéreos
del bypass cardiopulmonar, como la respuesta inflamatoria sistémica, los
trastornos hemodinámicos derivados del flujo continuo, las lesiones en
múltiples órganos que pueden condicionar el fracaso multiorgánico
postoperatorio, y las alteraciones en la coagulación aumentan la morbilidad del
proceso quirúrgico. El clampaje aórtico a su vez está relacionado con el
incremento de eventos neurológicos.
Con el objeto de evitar los efectos adversos de la CEC, se desarrolló la
técnica de revascularización coronaria a corazón latiendo (OPCABG). Las menores
tasas de permeabilidad de los injertos descritas con OPCABG no se comunican en
manos de equipos quirúrgicos altamente especializados, donde los procedimientos
realizados sin CEC se asocian con reducción del riesgo de morbilidad inmediata
(riesgo de ictus), infecciones, menos transfusiones y hospitalización más
corta. En los enfermos con enfermedad renal crónica se asocia con menor
mortalidad intrahospitalaria y menor necesidad de terapia de sustitución renal.
En pacientes con aterosclerosis de la aorta ascendente, la técnica no-touchcon injertos arteriales y sin pinzar
la aorta resulta fundamental para reducir el riesgo de ictus.
Sin embargo, la cirugía coronaria sin CEC se ha relacionado con
revascularización incompleta, pues no siempre es posible acceder a todos los
territorios coronarios sin comprometer la hemodinámica del paciente. La
revascularización miocárdica incompleta tiene la desventaja de incrementar el
riesgo de eventos cardíacos mayores, como IAM y nuevos procedimientos de
revascularización.
El injerto de AMI continúa siendo la opción con mayor permeabilidad a
largo plazo para el tratamiento de la estenosis de la arteria DA. Los injertos
de vena safena tienen tasas de permeabilidad significativamente inferiores.
Entre sus limitaciones se encuentran la posibilidad de daño endotelial en su
obtención, sus débiles propiedades antitrombóticas y su alta sensibilidad a los
vasoconstrictores. Hasta el 12% se ocluyen en el primer mes tras la cirugía y
el 20-30% en el primer año. La hiperplasia intimal condiciona un deterioro
rápido del injerto a partir de los 5años aproximadamente. A 10años, solo el 60%
de los injertos de vena safena permanecen permeables. El uso de injerto de la
arteria radial ha demostrado ser superior al de la vena safena en términos de
supervivencia y complicaciones, aunque su permeabilidad a 10años es variable, y
oscila entre el 63 y el 83%, en gran parte relacionada con el grado de
estenosis en la arteria nativa. El injerto de arteria radial también ha
demostrado alta sensibilidad al uso de vasoconstrictores.
Ventajas
de la cirugía coronaria híbrida
- 1. Abordaje menos agresivo:
Sin esternotomía media: disminuye la
morbilidad quirúrgica, con menor probabilidad de sangrado, menor estancia
hospitalaria, una pronta incorporación a actividades diarias y mejor puntuación
en las escalas de satisfacción.
Off-pump surgery: evita los efectos deletéreos de
la CEC.
Sin clampaje aórtico: evita la
manipulación aórtica, lo que disminuye la probabilidad de eventos neurológicos.
- 2. Asegura el injerto de AMI a DA: la
permeabilidad de la arteria mamaria es el predictor más importante de
supervivencia a largo plazo. Comparado con el stent, el injerto de AMI es resistente a la
trombosis y arteriosclerosis, y confiere protección con respecto a la
progresión de la enfermedad coronaria proximal. El uso de AMI a DA
disminuye el uso de stents requeridos, lo que reduce el riesgo de
trombosis y mejora los resultados a largo plazo.
- 3.La protección de un bypass de AMI a DA permeable puede facilitar la
revascularización percutánea completa en pacientes con lesión de TCI
(tronco protegido) y en pacientes con enfermedad multivaso compleja.
Mejora la tolerancia al período de oclusión arterial durante el
procedimiento de ICP.
- 4.La revascularización puede ser completa.
- 5.Permite comprobar mediante angiografía la
permeabilidad del injerto de AMI a DA, ya que permite rehacer la
anastomosis en caso de problemas en el injerto o en la anastomosis.
- 6.El menor sangrado de este abordaje mínimamente
invasivo hace posible tanto la menor reversión de heparina con protamina
como la administración de clopidogrel en el mismo acto quirúrgico para la
implantación de stents coronarios.
- 7.Aunque es más cara, suma el coste de la cirugía
más los stents, se compensa con la disminución de la estancia hospitalaria y las
complicaciones.
Criterios
de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión para la cirugía híbrida podrían ser los
siguientes escenarios:
- -DA desfavorable para ICP: oclusión crónica,
excesiva tortuosidad, lesiones difusas.
- -TCI no protegido.
- -Lesiones en vasos diferentes a la DA
técnicamente asequibles para ICP.
- -Limitaciones para la cirugía de
revascularización coronaria tradicional: disfunción de órganos
preexistente, importante calcificación proximal de la aorta, falta de
injertos adecuados (insuficiencia venosa importante, safenectomía previa,
calcificación de arteria radial en insuficiencia renal crónica. Problemas comunes en diabetes tipo 1 y tipo 2).
Los criterios de exclusión para la cirugía híbrida serían:
- -Estenosis de la arteria subclavia izquierda o
AMI.
- -DA intramiocárdica.
- -Necesidad de cirugía valvular concomitante.
- -Toracotomía previa.
- -Inestabilidad hemodinámica.
- -Insuficiencia cardíaca congestiva.
- -Otras condiciones para imposibilidad de ICP:
diámetro coronario inferior a 1,5mm.
El abordaje mediante minitoracotomía anterior izquierda fue ideado
inicialmente para pacientes con enfermedad monovaso de la DA. Con el abordaje
híbrido se expanden estos beneficios a pacientes con enfermedad multivaso. Los
primeros resultados de cirugía híbrida fueron presentados en pacientes
seleccionados, con edad avanzada o comorbilidad asociada, que se beneficiaban
expresamente de un procedimiento que además evitaba el bypasscardiopulmonar y la esternotomía
media2.
Los candidatos ideales para cirugía coronaria híbrida podrían ser
pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfermedad coronaria multivaso y
un score SYNTAX alto para DA (oclusión crónica, excesiva tortuosidad,
lesión de TCI no protegida) y con un score SYNTAX bajo para lesiones
coronarias en otros territorios diferentes a DA3. Aunque esta técnica está
orientada hacia pacientes añosos o con comorbilidades, la tendencia actual es
ampliar la indicación al enfermo joven con altas posibilidades de nuevas
intervenciones en el futuro, lo cual preservaría el mediastino de adherencias y
se tendría injertos no utilizados para cirugías posteriores.
Pese a que el máximo beneficio del abordaje híbrido se consigue evitando
la esternotomía, hay situaciones especiales en las que tras una esternotomía
media se puede completar la revascularización mediante ICP, como por ejemplo en
pacientes con aorta en porcelana previamente no documentada.
Procedimiento
Este procedimiento híbrido se puede realizar por estadios, aunque la
tendencia actual es a realizar ambos procedimientos en el mismo estadio (one-stop hybrid coronary
revascularization), siendo para ello necesario un quirófano híbrido con aparataje de
cineangiorradiografía.
En cuanto a la secuencia de procedimientos, la mayoría de los autores
acuerdan en realizar primero la cirugía coronaria, por varios motivos:
- -No se realiza la cirugía bajo efecto del
clopidogrel, ni existe riesgo de trombosis del stent por suspensión del clopidogrel.
- -Control angiográfico de la permeabilidad
del bypass de mamaria a la DA.
- -Técnica de implantación de stents segura y con bajo riesgo gracias a que
la DA está protegida por el bypass funcionante, principalmente en pacientes
con lesión de TCI.
- -Actualmente, las complicaciones en la
implantación de stents coronarios que requieran cirugía son raras.
Por tanto, en la primera etapa del abordaje híbrido se realiza la
cirugía de bypass coronario de AMI a DA mediante minitoracotomía anterior izquierda
a través del cuarto o quinto espacio intercostal. La extracción de la AMI se
realiza bajo visión directa con un separador especial o videoasistida con ayuda
de un toracoscopio. La realización del bypass coronario de AMI a DA se
realiza mediante visión directa a corazón latiendo sin CEC con dispositivos de
estabilización miocárdica. En algunos centros, esta cirugía se realiza en su
totalidad de forma robótica, y en otros centros, el abordaje mínimamente
invasivo se realiza a través de miniesternotomía inferior.
La segunda etapa de revascularización percutánea se puede realizar
inmediatamente después del acto quirúrgico o diferirse varios días después.
En el procedimiento en un solo estadio (one-stop hybrid revascularization), tras el cierre del tórax, se
realiza de inmediato la angiografía para comprobar la permeabilidad del
injerto. Si está permeable, se administran 300mg de clopidogrel vía
nasogástrica y se procede a la implantación de stents en el resto de los vasos
arteriales afectos.
Los resultados de los estudios iniciales demuestran que la cirugía
híbrida es al menos tan eficaz como la cirugía coronaria convencional en
términos de supervivencia libre de eventos y alivio de síntomas de angina.
Además, la cirugía híbrida ha demostrado en estudios recientes menor liberación
de marcadores de hipercoagulabilidad (fragmentos de protrombina 1,2 y factor
activado XII), de inflamación (IL 8) y de daño miocárdico (mioglobina,
troponina I), lo que sugiere menor riesgo de eventos trombóticos coronarios, menor
manipulación cardíaca, mejor protección miocárdica y una incidencia menor de
accidentes cerebrovasculares4.
Conclusiones
La cirugía híbrida puede ser una alternativa válida a la cirugía
coronaria convencional en pacientes seleccionados. Tiene un perfil similar de
seguridad y eficacia que la cirugía de derivación arterial coronaria
convencional y se asocia con una reducción importante de la hospitalización y
una mejor calidad de vida inmediata.
La selección de candidatos es la clave del éxito, y debe ser realizada
por un equipo multidisciplinar. Hacen falta más estudios para ver resultados a
largo plazo.
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