DR.BERCOVICH: Standards of Medical Care in Diabetes 2017 ADA

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2017

Los SMC de la ADA hacen una actualización de las evidencias que se van produciendo cada año con las que aportar unas  recomendaciones en la DM. Por ello  la estructura anual del documento es parecida y los cambios normalmente son mínimos, salvo cuando existe algún estudio o consenso que rompe con lo anteriormente publicado, haciendo variar los niveles de evidencia. En estos casos los cambios suelen estar en algún capítulo pero no afectan al conjunto de las recomendaciones.

Destacan que este año han actualizado los temas referidos a los problemas psicosociales, incluyendo el autocontrol, la salud mental, la comunicación, complicaciones, comorbilidades, y consideraciones referidas a aspecto vitales.

En este sentido, del documento aportado este año, destacamos por secciones:

• 1.- Clasificación
• 2.- Criterios diagnósticos
• 3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes)
• 4.- Diabetes gestacional (DG)
• 5.- Diabetes monogénicas
• 6.- Los objetivos glucémicos
• 7.- Evaluación médica Integral y evaluación de las comorbilidades
• 8.- Gestión de Estilo de Vida
• 9.- Prevención o retraso en la aparición de la DM2.
• 10.- Gestión de la obesidad para el tratamiento de la DM2
• 11.- Tratamiento farmacológico de la DM
• 12.- Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM
• 13.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM
• 14.- Uso de antiagregantes
• 15.- Enfermedad coronaria
• 16.- Complicaciones microvasculares y cuidado delos pies.
• 17.- Adultos mayores
• 18.- Niños y Adolescentes
• 19.- Manejo de la DM en el embarazo
• 20.- Transición a Atención Primaria del paciente tras la hospitalización
• Notas
• Enlaces

1.- Clasificación:

Se mantiene la clasificación tradicional en diferentes categorías, aunque se actualiza según el nuevo consenso en la clasificación de la Diabetes tipo 1 (DM1) en tres niveles según autoinmunidad, nivel de glucemia y síntomas (ver tabla en documento original). Con todo, la DM se clasifica en : 1º. DM1 (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina). 2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina). 3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM). Y 4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas: DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ), enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de órganos).

Hacemos notar (nota del comentarista), que en estas categorías no se hace mención  a la DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1  puede ser identificada determinando los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo, al contrario de la DM1, la edad de inicio suele estar entre 30-70 años, y no requiere tratamiento insulínico inmediato, al menos los 6 meses tras el diagnóstico.

2.-Criterios Diagnósticos:

No existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico de la misma,  sea con  la HbA1c (= 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (= 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (=  200  mg/dl), dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a otra. Y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  = 200 mg/dl, es suficiente. La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la NGSP y estandarizado por  el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque existen datos insuficientes sobre la utilización de la  HbA1c como método diagnóstico en niños el ADA la recomendaría en el caso de la DM2.

Como el año pasado la ADA hace unas recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de prediabetes, insistiendo en practicar los test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u obesidad  (IMC = 25 Kg/m2 o = 23 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver tabla en documento original) y  en todos los adultos a partir de los 45 años (2017) (B).

Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).

En cuanto a la DM1 el cribado mediante anticuerpos  solo se realizará en el caso de miembros familiares de primer grado. (B). La persistencias de 2 o más anticuerpos predeciría la DM1 clínica.

Se comentan las evidencias de cribar la DM en la práctica odontológica

3.- Las Categorías que Incrementan el Riesgo de DM2 (Prediabetes)

Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no han sufrido variación, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

4.- Diabetes Gestacional (DG):

En la DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo. Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc)  en toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM (B).

A su vez desde el ADA del 2011 se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas mediante la SOG con 75 gr de sobrecarga de glucosa, o en “dos pasos” desde el ADA del 2013,  mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo (A). (consultar tabla en documento original).

Las mujeres con DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
Este cribado deberá repetirse cada 3 años (B).

5.- Diabetes Monogénicas:

Tema cada vez más importante y el ADA desarrolla en aspectos del diagnóstico, y de la evaluación individual y familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (A). Se debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) en aquellos   pacientes jóvenes con una hiperglucemia estable y antecedentes familiares de DM (autosómico dominante) sin características de DM1 o DM2 (A), a los que se les debe realizar pruebas genéticas. En ambas situaciones se ha actualizado la recomendación de la evidencia hasta el nivel (A).

6.- Los Objetivos Glucémicos:

El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes (C).

Se debe realizar la determinación de la  HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E).  En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra por  debajo del 7% de HbA1c (A), siendo más estricto (inferior a 6,5) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (C). Y, objetivos menos estrictos  (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad…(B).

Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clínico (C). Se introduce la definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa cuando la glucemia sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta cuando son = 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

7.- Evaluación Médica Integral y Evaluación de las Comorbilidades:

Atención centrada en el paciente

Se incluye una nueva discusión de los objetivos de la comunicación médico-paciente. Haciendo 
hincapié en la atención centrada en el paciente mediante la escucha activa; teniendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y analizando los posibles obstáculos, como el nivel de alfabetización,esto se debe utilizar para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida. B

Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La autogestión se relaciona con la mejora de los resultados en la diabetes y debe ser un objetivo de la evaluación continua, educación del paciente y la planificación del tratamiento.

Evaluación médica Integral

Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico y la clasificación de la diabetes. B
Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas potenciales. E
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. E
Iniciar participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. B
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. B

Se mantienen las mismas recomendaciones respecto a la historia clínica que en la SMC del 2016 (ver tabla 3.1 en texto original) añadiendo la recomendación de revisar la anticoncepción y la planificación previa a la concepción en mujeres con capacidad de procrear.
Se repite el mismo examen físico que en SMC 2016 (ver publicación)

La evaluación de laboratorio es la misma que en las SMC del 2016,sin embargo, desaparece la indicación de determinar la TSH en mujeres > 60 años o pacientes con dislipemia, manteniéndola en Dm1.

Respecto a la inmunización, este año, se aumentan las indicaciones de vacunación, (se mantienen las recomendaciones de gripe y hepatitis b) y se incrementa con la recomendación de la vacuna antineumocócica para toda persona con Dm2 de 2 a 64 años de edad con la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23). A la edad de 65 años, administrar la vacuna neumocócica conjugada (PCV13) al menos 1 año después de la vacunación con PPSV23, seguida de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 año después de la PCV13 y al menos 5 años después de la última dosis de PPSV23. C

Evaluación de las comorbilidades

Esta nueva sección, se pone de relieve la importancia de evaluar la comorbilidad en el contexto de una evaluación médica integral centrada en el paciente.

Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, debemos ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar la gestión de la enfermedad. Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.

Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes (ya en la anterior edición se citaban los cánceres de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga; el hígado graso; las fracturas; la discapacidad auditiva; la apnea obstructiva del sueño; la enfermedad periodontal; los bajos niveles de testosterona en hombres); ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad, depresión, trastorno de conducta alimentaria, y la enfermedad mental grave.

Considerar la detección de enfermedades autoinmunes:  tiroidea y enfermedad celíaca poco después del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 1.E

En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edición se reconoce no sólo el intenso aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre todo demencia vascular), en el diabético frente al normoglucémico; como a la inversa, los enfermos con demencia son más propensos a desarrollar diabetes.

La adherencia a la dieta mediterránea está correlacionada con la mejora de la función cognitiva.
El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.
En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de la glucosa no debe recomendarse para mejorar la función cognitiva. El tratamiento debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa. B
En pacientes con VIH, deben realizar analítica de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de Dm2 y prediabetes) y 3 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral, si la glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la prediabetes, continuará para medir los niveles de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes (no se recomienda en estos pacientes la HbA1c para el diagnóstico .E
En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las personas que presentan ansiedad o preocupación respecto a las complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina, la toma de fármacos y la  hipoglucemia, pues esto interfiere el autocuidado y los que expresan temor, terror o pensamientos irracionales o muestran síntomas de ansiedad, tales como las conductas de evitación, comportamientos repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben someter a tratamiento de la ansiedad presente. B
Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formación diabetológica, con la finalidad de volver a reconocer los signos de hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas. A
En cuanto a la depresión considerar el cribado anual (mediante escalas apropiadas a edad), de todos los pacientes con Dm y prediabetes, especialmente aquellos con historia de depresión previa y realizar evaluación adicional en los individuos que den un resultado positivo. B
Tener en cuenta la evaluación de la depresión desde el momento del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado médico. B
Derivar para el tratamiento de la depresión a profesionales de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, u otros métodos de tratamiento basados en la evidencia; manteniendo la colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A

En cuanto a los desórdenes de la conducta alimentaria reevaluar el régimen de tratamiento de personas con diabetes que se presentan síntomas de comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o patrones alterados o desordenado en el comer. B
Considere la detección de trastornos de la alimentación ante la presencia de hiperglucemia y pérdida de peso en Dm1 (abandono de la insulina buscando la pérdida de peso por la glucosuria). Además, se recomienda una revisión del régimen médico para aprovechar determinados efectos del tratamiento sobre el hambre y la ingesta calórica (por ejemplo el uso de arGLP1 pueden ayudar ante síntomas bulímicos). B
En cuanto a enfermedad mental grave anualmente cribar diabetes y prediabetes a personas que tienen prescritos medicamentos antipsicóticos. B
En adolescentes y adultos diabéticos que tomen un antipsicótico de segunda generación (ej. olanzapina), los cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitorizados y el tratamiento deben ser reevaluado. C
Aumentar las actividades de cuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento en personas con diabetes y enfermedad mental grave. B

8.- Gestión de Estilo de Vida:

Autocontrol de la diabetes educación y apoyo
Las recomendaciones son las mismas que en los SMC del 2016. Los 4 momentos críticos donde aplicarlos son también los mismos  (ver blog año 2016), así como las evidencias de los beneficios y las condiciones de reembolso.
En la terapia nutricional, las recomendaciones son las dadas ya en años anteriores (2015-2016).

En el texto la Tabla 4.1 nos da recomendaciones específicas de nutrición. Como novedad respecto al 2016, un cambio en el nivel de evidencia de C a B, en la elección de alimentos saludables y el control de porciones puede ser un método sencillo y eficaz para el control de glucemia y el control de peso, en pacientes sin tratamiento con insulina ,y que tienen  pocos conocimientos sobre salud y cálculo , como ancianos  o pacientes con tendencia a tener hipoglucemia.B

Una variedad de patrones de alimentación como la dieta mediterránea, DASH (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales. son aceptables para el tratamiento de la dm2 y prediabetes. B (Nueva recomendación)
Objetivos de la terapia de nutrición, así como los del control de peso, para adultos con diabetes son los mismos que en 2016. Se añade que en la gestión intensiva de estilo de vida para la pérdida de peso ya no sólo se recomienda la bajada en calorías totales, sino determinados nutrientes como granos enteros, verduras, frutas, legumbres, lácteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas.

Las recomendaciones sobre hidratos de carbono, grasas, sodio y alcohol son las mismas que en 2016. Respecto a las proteínas algunas mejorías en la gestión de la Dm 2 con dietas con niveles ligeramente más altos de proteínas (20-30%), al aumentar la saciedad.
Novedad son las referencias a micronutrientes y suplementos. Se debe realizar control periódico de la vitamina B12 en pacientes tratados con metformina (en especial si hay anemia o neuropatía periférica) y suplementarla si hay déficit.B
Ninguna otra suplementación se considera eficaz.

Se añade tabla un punto sobre uso de edulcorantes no nutritivos, estos tiene el potencial de reducir la ingesta total de calorías e hidratos de carbono,si sustituyen a edulcorantes calóricos y no se compensan con la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son generalmente seguros para usar dentro de los niveles de ingestión diaria. B
Actividad Física: Los niños y adolescentes con diabetes o prediabetes deben participar en 60 min / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con ejercicios de fortalecimiento muscular al menos 3 días / semana. B
La mayoría de los adultos con DM1 (C) y Dm2 (B) deben comprometerse en 150 minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las personas jóvenes y más aptos físicamente. (novedad)

Todos los adultos, y en particular las personas con dim2, deben disminuir la cantidad de tiempo invertido en el comportamiento sedentario diaria. B
En Dm2 adultos la sedestación prolongada debe ser interrumpida cada 30 minutos para lograr beneficios de glucemia.C
Entrenar la flexibilidad y el equilibrio se recomiendan 2-3 veces / semana para los adultos mayores con diabetes. El yoga y el taichi pueden incluir en base a las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
Dejar de fumar: Se aconseja a todos los pacientes que no deben usar los cigarrillos y otros productos de tabaco A o e-cigarrillos.C
Problemas psicosociales: La atención psicosocial integrada, colaborativa y centrada en el paciente se proporcionará a todas las personas con diabetes, con los objetivos de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida. A
Evaluar los síntomas de la diabetes como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. B
Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrés, en particular cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparición de complicaciones diabéticas. B
Una nueva sección y tabla 4.2 proporcionan información sobre situaciones que podrían justificar la derivación a salud mental para evaluación y tratamiento. (esta información es complementaria a la desarrollada en la sección 3)

9.-Prevención o Retraso en la Aparición de la DM2:

En esta sección nos remiten a las pautas relacionadas con la detección de prediabetesen  la sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes. (interesa la tabla de factores de riesgo de desarrollar diabetes y el test de riesgo de la ADA).

Nuevas recomendaciones respecto año 2016
Se sugiere al menos monitorizar la glucosa anualmente las personas con prediabetes,es decir  personas con HbA1c 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol) , intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada ,para descartar nuevas apariciones de casos de diabetes. E
La terapia con metformina para la prevención de la dm 2 se debe considerar en los pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con IMC =35 kg / m2, o con edadSe recomienda la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular en las personas con prediabetes. B
Las personas con prediabetes deben recibir educación y apoyo, incluidos programas de autogestión para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de diabetes. B

Se mantienen las recomendaciones de …

•Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de intervención de estilo de vida conductual intensiva inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener la pérdida de 7% del peso corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad física (como caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min / semana.A
• Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes sociales en Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para prevenir la diabetes. B
En cuanto a recomendaciones dietéticas se apoya la dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas puede ayudar a prevenir la diabetes. (La calidad de las grasas es más importante que la cantidad de las mismas)

10.- Gestión de la Obesidad para el Tratamiento de la DM2:

No hay cambios respecto al SMC del 2016 (ver blog 2016) salvo en el punto de cambio de denominación de cirugía bariátrica por cirugía metabólica, y con el consiguiente cambio en las recomendaciones:
La cirugía metabólica debe ser recomendada para el tratamiento de la dm2 en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC =40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucosa de la glucemia, y en adultos con IMC 35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la hiperglucemia se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. A(En asiáticos estos valores de reducen 2.5 kg/m2)
La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con dm2 y el IMC 30.0-34.9 kg/m2 si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del control médico óptimo por cualquiera de los medicamentos orales o inyectables (incluyendo insulina).A
La cirugía metabólica debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares que entienden y tienen experiencia en el manejo de la diabetes y cirugía gastrointestinal. C
El seguimiento a largo plazo en el  estilo de vida y el control rutinario de micronutrientes y el estado nutricional deben ser proporcionar a los pacientes después de la cirugía C
Los candidatos a cirugía metabólica deben recibir una evaluación completa de la salud mental. B
La cirugía debe posponerse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o de drogas, depresión significativa, ideación suicida, u otras condiciones de salud mental hasta que estos problemas se han abordado plenamente.C
Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluados por salud mental para  ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. C

11.-Tratamiento Farmacológico de la DM:

Se le ha cambiado el título de “acerca del tratamiento glucémico” por el de “ Farmacológia del tratamiento glucémico” reforzando el contenido del capítulo que es fundamentalmente farmacologico.

Se introducen varias tablas que muestran a los distintos antidiabéticos según su coste.

Las recomendaciones de manejo farmacológico en DM1 y DM2 no varían respecto al año anterior. La mayoría de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva insulínica (basal más 2-3 administraciones de rápida) o  infusión continua subcutánea mediante bomba de insulina (A). La mayoría de pacientes deberían usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias.

En la DM2 la terapia inicial recomendada en monoterapia, si no está contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Se plantea a la luz de las nuevas evidencias la asociación entre el déficit de vitamina B12  y la utilización de la metformina, aconsejando su determinación periódica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario.
Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3 meses en añadir un segundo fármaco oral (terapia dual, cualquiera salvo lo inhibidores de las alfaglucosidadas, se incluye), o un agonista del receptor del peptido similar al glucagón (aRGLP1) o la insulina basal (A). Esta última se planteará en pacientes con DM2 recién diagnosticados con clínica y/o HbA1c = 10% (86 mmol/mol) y/o glucemias = 300 mg/dL (16,7 mmol/l). (E).

Se plantea el problema de la cetoacidosis en los inhibidores de los cotrasportadores 2 de sodioglucosa (SGLT2) en ausencia de hiperglucemia tanto en pacientes DM1 como DM2.

Si los objetivos no se alcanzan en 3  meses introducida la triple terapia considerar introducir la insulina basal o los aRGLP1. (Se recomienda consultar las tablas que se adjuntan)
En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia terapéutica en el inicio de la insulina (B). Los cambios terapéuticos deben consensuarse con el paciente informando de aspectos como  eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).

Se introduce referencias al papel que en la actualidad  tienen los biosimiliares de la insulina al tiempo de las nuevas evidencias que demuestran la no inferioridad entre las presentaciones con insulina basal con análogos GLP-1 frente a la insulina basal más insulina rápida o dos inyecciones de insulina mezclada (premix). Así como la no inferioridad de multiples dosis de insulina mezclada (premix) frente al régimen basal-bolus.

Se plantean los resultados cardiovasculares del Empagliflozin  Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) y del The Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results: A Long Term Evaluation (LEADER) en pacientes de alto riego cardiovascular.

12.- Tratamiento de la Hipertensión en Pacientes con DM:

Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al igual que en la versión de 2016 (A).  En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (C).

 Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA  mayor de 140/90 mmHg a la vez que se insisten en los cambios en los estilos de vida debe iniciarse tratamiento farmacológico (puede empezarse con dos fármacos en una misma presentación si es mayor de 160-100 mmHg ) y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B).
Las medidas no farmacológicas incluyen la reducción de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realización de ejercicio físico (B).

Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de varios fármacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) y diuréticos a dosis máximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs más ARA2.
En pacientes con DM y HTA con un ratio albumina/creatinina mayor de 300 mg/g (A) o entre 30-299 mg/g (B) deben utilizarse IECA o ARA2. La utilización de ambos agentes farmacológicos exige un control del FGe y de los niveles de potasio (B)
En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistólica inferior de  130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastólica inferior a  70 mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C).
Se plantea tratar a la paciente embarazada con DM  y HTA con la que conseguir unos objetivos de TA entre 120-160 /80-105 mm Hg
Se añaden las evidencias tras los últimos ECA de la empagliflozina y el liraglutide en los pacientes con DM2 de alto riesgo

13.- Tratamiento de la Dislipemia en Pacientes con DM:

Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A).
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular además de las medidas no farmacológicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad en el plan terapéutico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75 años de edad (A) y de moderada o alta intensidad en pacientes cuando no existan.(B).
En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 años de edad.  En pacientes con triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el control glucémico (C).
Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de  500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podría considerarse la combinación de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B).
No se recomienda la combinación de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E).
En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento (E).

Notas (1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL más del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y de moderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina 40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastatina 80mg, Pitavastatina 2-4 mg).
(2) Se consideran factores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de  100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

14.- Uso de Antiagregantes:

Se recomienda el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A). En pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día) (B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B).

En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina en mayores de 50 años si tienen un al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional riesgo a 10 años mayor de 10% siempre que no esté aumentado el riesgo de sangrado (C).  

No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con DM  y un riesgo cardiovascular bajo (menor del 5% a 10 años) tales como en menores de 50 años sin factores de riesgo (C).

15.-Enfermedad Coronaria:

No hay diferencias respecto al 2016, salvo la débil recomendación de realización de cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones.
El cribado para la detección de enfermedad coronaria asintomática no se recomienda (A).
Se recomienda el uso de IECAs  y  el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 años tras un infarto agudo de miocardio (B).
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática no deben emplearse glitazonas (A).
En pacientes con insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la función renal es superior a 30 ml/min/ pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados (B).

16.-Complicaciones Microvasculares y Cuidado delos Pies:

Enfermedad renal diabética.

La enfermedad renal diabética (ERD) de desarrolla después de 10 años de evolución de la DM en general, a los 5 años en DM1; pero puede presentarse en ya en el diagnóstico. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular estimado (FGe) por el (CKD-EPI).
Recomendaciones:
Screening:
• Al menos una vez al año, valorar el cociente albúmina-creatinina (CAC) y la tasa FGe, en los pacientes con DM1 con una duración = 5 años, en todos los pacientes con DM2 y en todos los pacientes HTA. (B)
Tratamiento:
• Optimizar la glucemia reduce el riesgo o retrasa la progresión de la enfermedad renal diabética.(A). Disponemos de fármacos con efecto renal directo sin mediar la glucemia (inhibidores SLGT2 , agonistas del receptor GLP1 y IDPP4).
• Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mm Hg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de enfermedad renal diabética. (A) En pacientes con albuminuria, considerar un control inferior a  130/80 mm Hg.
• Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de proteínas  de 0,8 g/kg/día. En diálisis se deberían considerar niveles mayores. Niveles más bajos no son recomendados. (B)
• Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes con HTA (salvo embarazadas) con un CAC moderadamente elevados (30-299 mg/día) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC = 300 mg/día y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
• Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevención primaria de ERD en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/día  y FGe normal. (B)
• Los pacientes con una FGe inferior 60 ml / min / 1,73 m2, debemos comprobar la correcta dosificación de lo fármacos, minimizar los nefrotóxicos (AINES), y considerar las complicaciones potenciales de la ERC.
• Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (FG) inferior 30 ml / min / 1,73 m2 deben ser considerados para la evaluación del tratamiento sustitutivo. (A)


Retinopatía diabética (RD)

Cribado
• Si no hay evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, y buen control glucémico se deben considerar exámenes cada dos años (coste-efectivad) (B).Estudios de cohortes prospectivos en pacientes con DM2 bien controlados que tras un examen normal no presentaban ningún riesgo de desarrollo de RD significativa los intervalos podrán ser de 3 años.
• El embarazo se asocia con una progresión rápida de la RD.
Tratamiento
• La panfotocoagulación (PFC) con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP) severa. (A)
• El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones intravítreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) están indicados en el  EMD que  puede poner en peligro la visión. (A)

Neuropatía diabética (ND) .

• El control normo glucémico demora el desarrollo de la ND y la neuropatía autonómica cardíaca en DM1. En DM2 el beneficio no es tan evidente, algunos estudios han demostrado una modesta ralentización de la progresión sin recuperación de la pérdida neuronal.
• La FDA ha aprobado la pregabalina y la duloxetina (menor evidencia con el tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no aprobados para el tratamiento, pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Cuidado de los pies
Las úlceras de los pies y las amputaciones, que son consecuencias de la neuropatía diabética y/o de la enfermedad arterial periférica, son frecuentes y representan una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el paciente con diabetes.
• La revisión de los pies debe ser anual, para poder identificar el riesgo de úlceras y de amputaciones.(B).

17.- Adultos Mayores:

• Considerar la valoración geriátrica (médica, funcional, mental y social) para la gestión de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Hay una gran heterogeneidad clínica y funcional de estos pacientes y debemos individualizalos  (años de diagnóstico, presencia de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
• Detección de síndromes geriátricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la DM y la calidad de vida.(C)
• Los adultos mayores (= 65 años) con DM  deben considerarse una población de alta prioridad para las pruebas de detección y el tratamiento de la depresión. (B)
• En pacientes diabéticos mayores de 65 años, debemos hacer un screening anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia. (B)
• Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la reducción de su funcionalidad. Debemos ajustar objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas. (B). Existe una bidireccionalidad entre déficit cognitivo/demencia y hipoglucemia.
• Los adultos mayores con DM  en cuidados paliativos el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiado la retirada farmacológica. (E)
• Los pacientes con DM que viven en centros geriátricos precisan una valoración cuidadosa para  establecer objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas en la elección de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional.(E) El coste puede ser una consideración importante, especialmente en los pacientes polimedicados.
• Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida son:  favorecer un confort general, la prevención de los síntomas angustiantes, y la preservación de la calidad de la vida . (E)

18 - Niños y Adolescentes:

Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 años y  la incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3 % cada año, lo cual hará que en 20 años se cuadruplique la prevalencia de la DM2 en niños y adolescentes.
El objetivo de control recomendado en estas edadesconsiste en alcanzar una HbA1c inferior a  7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser individualizado en función del riesgo de hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control puede ser más estricto si se consigue sin excesivas hipoglucemias.

Debido a la elevada frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en los niños y adolescentes con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celíaca al diagnóstico de la enfermedad y durante el seguimiento (E).
En los niños y adolescentesse recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol a partir de los 10 años de edad (E).

La DM2 en niños y adolescentes progresa y produce complicaciones de una manera mucho más acelerada que en adultos. Se suele asociar a obesidad, historia familiar de diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico bajo. El tratamiento de elección son los cambios en el estilo de vida y la metformina, ya que es el único antidiabético oral aprobado en niños. En aquellos casos en que no se consiga un control aceptable (HbA1c =8%) será necesario añadir insulina.

A partir del inicio de la pubertad se debe informar a todas las adolescentes sobre medidas anticonceptivas para evitar embarazos no planificados, que podrían ocurrir durante un periodo de mal control glucémico, con el consiguiente riesgo de malformaciones fetales (A).

Debido al fuerte impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en niños y adolescentes es frecuente el desarrollo de problemas psicológico como son el miedo a las hipoglucemias, ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria, por lo que se aconseja la búsqueda activa de estos trastornos por parte de los profesionales sanitarios que los atienden.

19 - Manejo de la DM en el Embarazo:

A las mujeres en edad fértil con DM se les debe de recomendar la planificación de los embarazos, de tal manera que deben ser concienciadas en la importanciade conseguir un estricto control de la DM  (HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de la concepción, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congénitas (B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%; glucemia en ayunas = 95 mg/dl y glucemia postprandial = 140 mg/dl al cabo de una hora y = 120 mg/dl a las 2 horas), siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%) (B).

El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida y la insulina. La insulina solo será necesaria en pacientes que ya la recibían previamente al embarazo o en aquellas que no consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida(A). Las mujeres que presentan Diabetes Gestacional (DG) o DM2 también pueden ser tratadas con metformina durante el embarazo, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos sobre su seguridad a largo plazo (A).

En aquellas mujeres que hayan padecido DG se debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las semanas 4 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En aquellos casos que la SOG sea normal, se les debe practicar un despistaje de diabetes cada 1 a 3 años, debido a su elevado riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (B). También se les debe recomendar una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar metformina, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A).
En mujeres con diabetes e hipertensión arterial el objetivo de la PA sistólica durante el embarazo es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PA diastólica (E).

Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA, ARA2 y las estatinas, por lo que estos fármacos deberían ser sustituidos en mujeres con diabetes que desean quedarse embarazadas (B).

El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresión de retinopatía diabética, por lo que se aconseja la exploración del fondo de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B).

20- Transición a Atención Primaria del Paciente tras la Hospitalización:

Debería instaurarse un protocolo para la transición a Atención Primaria del paciente con DM tras la hospitalización (B). Debe de informarse al personal sanitario de Atención Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de control del paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiper o hipoglucemia. También se debe de informar acerca de la presentación o descompensación de complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas…), en la cantidad suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que puedan ser atendidos por los profesionales de Atención Primaria.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017