Las lesiones vasculares en los pacientes diabéticos en general, son mas extendidas, en mayor número, mas graves, menos intervenibles y con mayor mortalidad.
Como consecuencia, la necesidad de la prevención, es una importante meta del tratamiento diabetológico, que se centra en lograr los objetivos metabólicos y prevenir la aparición de las complicaciones cardiovasculares que representan la primera causa de mortalidad.
Pronóstico:
El riesgo de IAM es tan alto en los diabéticos sin enfermedad coronaria como lo es en individuos con enfermedad coronaria previa no diabéticos. ( Haffner. S. M.Mortality from coronary heart disease........N.Engl.J.Med: 1998.)
La diabetes multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, riesgo que se multiplica por doce cuando el paciente presenta enfermedad coronaria.Asimismo, esta enfermedad aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad severa después de un evento coronario .( Capes.S.E. Lancet: 2000).
Coronariopatía en Diabeticos:
La percepción de los síntomas de isquemia es diferente en diabéticos, con mayor incidencia de isquemia silente. (Kannel.W.B.Ann. Intern. Med. 1988).
Durante la prueba de esfuerzo, ante similar descenso del ST, los diabéticos desarrollan menos angor que los no diabéticos. (Nesto: R.W.Ann. Intern.Med: 1988).
Un porcentaje importante de diabéticos puede desarrollar un IAM sin haber presentado angor, seguramente debido a la neuropatía autonómica. ( Crea. F. Circulation: 1997)
La afectación coronaria en los diabéticos es mas difusa y severa que en la población general, lo que plantea un desafío especial en el momento de decidir el tratamiento mediante revascularización. ( Silva.J.A. Circulation: 1995).
Tratamiento:
1)Aspirina: 81 a 162 mg/ día como prevención primaria en diabeticos que tengan algún otro factor de riesgo agregado ( mas de 40 años, antecedentes familiares, tabaquismo, HTA, dislipemia). (Guías ADA/ AHA).
2)Tratamiento de la Hipertensión Arterial:
El tratamiento de diabéticos hipertensos con IECA, ARA2; Diuréticos, y Beta-bloqueantes es efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares mayores, sin diferencia entre los fármacos. (arch. Intern.Med.: 2005). El estudio ASCOT mostró que el tratamiento con amlodipina/ perindopril, redujo los eventos cardiovasculares totales y procedimientos.
El tratamiento de diabéticos hipertensos con IECA, ARA2; Diuréticos, y Beta-bloqueantes es efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares mayores, sin diferencia entre los fármacos. (arch. Intern.Med.: 2005). El estudio ASCOT mostró que el tratamiento con amlodipina/ perindopril, redujo los eventos cardiovasculares totales y procedimientos.
Se propone que la cifra tensional en diabéticos debe ser menor de 130/ 80 mmHg y en aquellos con nefropatía menor de 120/ 75 mmHg. Para lograr estos valores en diabéticos es necesario combinar dos o tres drogas. (Estacio. R., N.Eng. J. med.: 1998).
En los diabeticos con microalbuminuria, los IECA redujeron la microalbuminuria en relación a otros antihipertensivos.(Casas.J.P., Lancet: 2005).
El Estudio HOPE mostró que el IECA Ramipril, reduce los eventos cardiovasculares y el desarrollo de la nefropatía, independientemente del descenso de la presión arterial.
3)Hipolipemiantes:
En los pacientes diabéticos las estatinas reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores(IAM, Muerte Coronaria, ACV, Revascularización Coronaria)
Los efectos secundarios con 10 mg/ día de atorvastatina son bajos (mialgia: 3.6 %,elevación enzimática persistente: 0.4 %, en la medida que aumenta la dosis aumentan los efectos secundarios, pero no significativamente (Estudio PROVE IT-TIMI 22). El uso de fibratos esta indicado solo en hipertrigliceridemias severas ( mas de 500 mg%).
Objetivos del tratamiento: LDL :menor de 100 mg %, HDL: mayor de 50 mg %, TG: menos de 150 mg %,
(Guías de ADA Y AHA)
4)Tratamiento Intervencionista:
El Estudio BARI, incluyó pacientes con enfermedad coronaria multivaso, los angioplastiados tuvieron mayor mortalidad que los sometidos a cirugía de revascularización miocárdica a 10 años.
Lectura recomendada: Doval. H, Tajer. C. "Evidencias en Cardiología" 2008.
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