EMBARAZO Y DIABETES TIPO 1

La diabetica tipo 1 que se embaraza, constituye al rededor del 0.1 % de todos los embarazos en el mundo occidental.

Son consideradas pacientes de "alto riesgo", dentro del total de embarazadas, debido a que pueden presentar alta morbi-mortalidad materno-fetal.

Sin embargo, un cuidado minucioso, ha disminuído enormemente los riesgos, acercandose casi al riesgo habitual de una embarazada no diabética. (ADA)

Para poder llevar adelante un embarazo y parto saludable, se aconseja "programarlo" !!!!, teniendo un excelente control metabólico, al menos tres a seis meses antes de la concepción, con HbA1c menores de 7 %, y ser asistida por un equipo de salud interdiciplinario ( diabetólogo, obstetra, neonatólogo, nutricionista, educador diabetológico). Es fundamental la colaboración del grupo familiar, asi como la predisposición conciente de la paciente, para lograr la "motivación" necesaria para el éxito.

La niña diabética tipo 1 debe ser prevenida desde la adolescencia que " no puede quedar embarazada fortuitamente", sino que debe usar métodos anticonceptivos apropiados y elegir ( junto al equipo de salud), el momento óptimo para embarazarse.

Factores de Riesgo:

El grado de control metabólico, antes y durante el embarazo, influencian enormemente el pronóstico materno y fetal, asi como también la presencia o ausencia de hipertensión arterial, nefropatía o vasculopatía. Por esto es tan importante el "embarazo programado". La precencia de cetoacidosis durante el embarazo se asocia fuertemente con muerte fetal intrauterina.

La nefropatía, especialmente si se asocia con HTA, aumenta el riesgo de preeclampsia, retardo en el crecimiento fetal y nacimientos prematuros.

El embarazo contribuye al empeoramiento de la enfermedad retineal en la paciente que ya padece retinopatía proliferante, por lo que debe efectuarse panfotocoagulación antes del inicio del embarazo y en algunas ocasiones, el embarazo estará contraindicado para evitar la evolución hacia la ceguera.

La enfermedad coronaria previa, aumenta la mortalidad de la embarazada con diabetes tipo 1.

Otros signos de mal pronóstico durante el embarazo son: pielonefritis y negligencia de la paciente para adherirse al tratamiento intensificado.

Metabolismo Materno Durante el Embarazo:

Durante la gestación, el organismo materno se prepara para proveer un aporte permanente de nutrientes al feto.

Durante el 1º trimestre de un embarazo normal, el feto representa un importante aumento en la utilización de glucosa, con el consecuente descenso de la glucemia materna. Sumado a ello, el estado nauseoso y vomitos ( característico de este estadío) , reducen el consumo de alimentos.

Como resultado de lo anterior, la mujer diabética tipo 1 que se embaraza, tiene mayor tendencia a la hipoglucemia y el requerimiento insulínico puede disminuír.

En el 2º y 3º trimestre, los cambios hormonales ocasionan un aumento en el requerimiento de insulina ( aumento de hormonas contrainsulares, Diabetes Mellitus, Maximino Ruiz)

El lactógeno placentario, prolactina, progesterona alteran la función de la célula beta, produciendo hiperplasia de las mismas e hiperinsulinemia materna. El cortisol, tambien esta aumentado, potenciando la resistencia a la insulina.

En la medida que el embarazo progresa, se eleva el lactógeno placentario, aumenta la resistencia a la insulina, ello favorece un aumento de consumo periférico de acidos grasos en la madre, reservando la glucosa para aporte fetal. Cuando la gestación esta muy avanzada, se acelera la producción de cetosis de ayuno, tal que si la embarazada (no diabética) posterga el desayuno, puede presentar cetonuria positiva en orina.

En la diabética tipo 1 embarazada, puede observarse:

*Periodos de hiperglucemia materna ( aún en las mejor controladas).

*Hiperinsulinemia fetal ( reactiva a la hiperglucemia materna).

*Sobrenutrición fetal.

*Macrosomía fetal.

*hiperinsulinemia fetal ( con hipoglucemia neonatal).

comparacion entre neonato macrosómico y neonato de peso normal

CONSEJO PRE-EMBARAZO:

Para prevenir la morbi-mortalidad materno-fetal asociada a diabetes tipo 1, la paciente debe recibir educación diabetológica reiterada y consejo pre-concepcional adecuado desde la adolescencia. Especialmente en el uso de métodos anticonceptivos y en la necesidad "imperiosa" de efectuar un estricto control metabólico meses antes de la concepción, asi como "programar" el momento del embarazo.

Esto se debe a que las malformaciones fetales, se desarrollan durante la organogénesis, en las primeras 7 semanas (defectos cardíacos y del tubo neural), cuando la paciente puede hasta ignorar que está embarazada. En este caso se pierde la posibiolidad de prevenir estos problemas.
Tambien es frecuente, en la paciente que ha llevado malos controles metabólicos, el parto prematuro, el retardo en la maduración pulmonar, con mayor frecuencia de sindrome de distress respiratorio neonatal, la hipoglucemia neonatales, macrosomía fetal .

Las adolescentes diabeticas tipo 1, deben ser estimuladas a discutir temas relacionados con anticoncepción responsable, cuidados de preconcepción , embarazo programado, con su familia y con el equipo de salud, pidiendole que haga preguntas, que saque todas sus dudas.

Lejos de transmitir temor al embarazo, la meta es darle confianza respecto de una realidad: " la diabética tipo 1 que se embaraza en una situación ideal, tiene casi los mismos riesgos que la mujer no diabetica "

CUIDADOS PRE-CONCEPCIONALES:

*Discutir el riesgo del embarazo con espiritu optimista pero realista.

*Examen minucioso de Fondo de Ojo, retinografía, RFG.

*ECG.

*Eco Stress ( si lleva mas de 20 años de diabetes).

*Analítica de laboratorio: Hba1c, hemograma, glucemia, creatinina, clearence de creatinina,   microalbuminuria, albuminuria, cultivo de orina, pruebas de función tiroidea :TSH, T4 libre.

*Evaluación de Pulsos Periféricos.

*Control del Automonitoreo (testear tambien durante la consulta en consultorio).

*Lanzarse a optimizar el control metabólico para lograr niveles de HbA1c menores de 7% al menos tres meses antes de la concepción.

*Referir la paciente a una nutricionista especializada en el tema, para re-planificar la alimentación.

*Determinar el status inmune contra rubeola (vacunar si fuese necesario)

*Vacuna antitetánica..

*Evaluación psicosocial.

*Iniciar suplementación de acido fólico ( 600 microgramos diarios).

*Suprimir consumo de tabaco, alcohol y/o drogas ( si las hubiese).

METAS GLUCEMICAS DURANTE EL EMBARZO:

Antes de desayuno: 60 mg% a 90 mg%

Antes de almuerzo y cena: 60 mg% a 90 mg%.

Al acostarse: 60 a 90 mg%.

Una hora post comidas: menos de 120 mg%.

Entre las 02:00 hs y 06:00 hs: 60 mg %a 90 mg%.

HbA1c: menor de 6.5%.

NOTA: Cada vez que la glucemia "se escape" a 200 mg % o mas, debe inmediatamente medir cetonas en orina !!!!!!!!

Insulinización Durante el Embarazo de la Diabética Tipo 1:

1)Si programa el embarazo y ya viene tratada con tratamiento intensificado con bomba de infusion:

Sigue igual y va adaptando la programación de la bomba a las nuevas necesidades durante el embarazo, por lo general, el requerimiento puede bajar hasta un 50% del aporte basal en el 1º trimestre, como consecuencia de estado nauseoso y vómito, al comienzo del 2º trimestre, cuando la nausea cede, el requerimiento aumenta progresivamente hasta igualar el previo al embarazo y/o superarlo levemente. En el 3º trimestre, el requerimiento se intensifica grandemente, especialmente hacia el final, pudiendo necesitar entre un 50% y un 100% mas de la dosis que usaba antes del embarazo.

2)Si no programó, pero venia intensificada: sigue igual, que lo anterior.

3)Si viene usando analogos de insulina (Glargina basal y correcciones con Lispro) y programa embarazo:

Durante la programación debe cambiarse la insulina (los análogos estan contraindicados en el embarazo) y pasar a un esquema de NPH o NPH mezclada con corriente (P/ej: Mixtard 20 HM  u 100) en dos dosis ( desayuno 70 % y cena 30%) mas refuerzos con insulina regular antes de almuerzo y merienda. o empezar con bomba, con plan intensificado. Debe aprender a manejar la infusión continua con bomba perfectamente antes de embarazarse.

4)Si viene usando analogos y se embaraza sin programar: Debe cambiar de inmediato a planes de NPH + Regular o NPH mezcladas + regular. En este caso no es conveniente empezar con bomba por que la paciente no tendrá el tiempo necesario para aprender el manejo de este sistema de infusión continua.