Manejo de la Nefropatía
Nefropatía Incipiente:
1-Intensificar tratamiento insulínico.
2-Indicar dosis bajas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( en este estadío no suele detectarse HTA, es por eso que deben usarse dosis bajas. P/ ej: Enalapril 2.5 mg cada 12 hs, Ramipril 2.5 a 5 mg / día).
Gross.J.L. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2005.
Nefropatía Clínica:
Una vez que comienza la macroproteinuria y la caída del filtrado ( clearence de creatinina), las pruebas de funcion renal, deben solicitarse junto a las pruebas de rutina, trimestralmente ( urea, creatinina, proteinuria de 24 hs, urocultivo, hemograma, ionograma, glucemia, HbA1c, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, ac. úrico.
Deben seguirse las siguientes recomendaciones:
1-Tratamiento agresivo de HTA:
Se deben usar combinaciones de drogas que permitan alcanzar las metas terapeuticas ( TA 130/80)
Drogas de primera línea ( siempre que no haya contraindicaciones y el clearence sea mayor de 40 ml/ min y no haya hiperkalemia)
*Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: (ademas del efecto renoprotector, reducen el riesgo de enfermedad coronaria en un 21 %, insuficiencia cardíaca en un 42%, ACV en un 17%, eventos cardiovasculares mayores en un 16%, mortalidad total en un 10%.
The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropaty: The collaborative Study Group. N. Eng. J.Med. 1993
Enalapril: hasta 20 mg / día en dos tomas.
Captopril: hasta 50 mg/ día en tres tomas.
Perindopril: 4 mg/ dia, una toma.
Ramipril: 2.5 a 5 mg/ día, en una toma.
Lisinopril: 10 mg/ día, una toma.
Quinapril: 20 mg/ dia, en dos tomas.
Drogas de segunda linea ( cuando las primeras no son bien toleradas)
*Inhibidores del Receptor de Angiotensina II.
Losartan 50 mg/ día, una toma.
Valsartan: 80 mg/ día, una toma.
Telmisartán: 40 mg/ día, una toma.
Ibesartán: 150 mg/ día, una toma.
Candesartan: 8 mg/ día, en una toma.
Drogas de tercera linea: Betabloqueantes y diuréticos (asociadas a los anteriores)
*Betabloqueantes.
Atenolol: 50 mg/ dia, dos tomas.
Carvedilol: 50 mg/ dia, dos tomas.
Bisoprolol: 10 mg/ día, una toma.
Timolol: 10 mg/ día, una toma.
Nadolol: 80 mg/ día, una toma.
Nevibolol: 5 mg/ día, una toma.
*Diuréticos.
Hidroclorotiazida: 25 a 50 mg/ dia, una toma.
Indapamida: 2.5 mg/ día, una toma.
Furosemida: 20 a 40 mg/ día, una toma
Drogas de cuarta linea (asociada a las anteriores)
*Bloqueantes Cálcicos.
Nifedipina: 40 mg/ día, dos tomas.
Diltiazem: 240 mg/ día, dos o tres tomas.
Verapamilo: 240 mg/ día, dos tomas.
Amlodipina: 5 a 10 mg/ día, una toma.
Nitrendipina: 20 mg/ día, 1 o 2 tomas.
Lecardipina: 10 mg/ día, una toma.
2-Optimizar tratamiento insulinico :
( cuando el clearence cae a niveles muy bajos los niveles de requerimiento insulínico descienden, por falta de eficacia de insulinasa renal y por que en presencia de niveles plasmáticos elevados de urea, el hígado disminuye la metabolización de insulina).
3-Prevenir la ocurrencia de infecciones urinarias y tratarlas agresivamente.
(Pedir urocultivo trimestral, evitar usar antibioticos nefrotóxicos).
4-Evitar uso de drogas nefrotóxicas.
(aminoglucósidos, anfotericina A, medios de contraste)
5-Buscar y tratar anemia e Hiperparatiroidismo secundario.
6-Mejorar el perfil lipídico.
Usar inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa, las estatinas, tratando de sostener metas: Col LDL menor de 100 mg/100ml, HDL: mayor de 45 mg/ 100ml, Tg: menor de 130 mg/ 100ml.
Atorvastatina: 20 mg/ día.
Lovastatina: 20 a 40 mg/ día.
Pravastatina: 20 mg/ día.
Rosuvastatina: 10 mg/ día.
Tambien drogas que inhiben la absorción intestinalde colesterol, asociadas a las anteriores:
Ezetimibe: 10 mg/ día.
7-Dietas bajas en proteínas.
Igual o menos de 0.8 gr/ Kg/ día, la reducción protéica debe ser contrabalanceada con un mayor aporte de hidratos de carbono, para evitar la desnutricion.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL:
Cuando se llega a este estadío las únicas posibilidades de tratamiento para prolongar la vida del paciente, es la dialisis y el transplante renal.
Cuando el clearence llega a 15 ml/ min, se debe efectuar la fístula A-V y planificar la entrada a dialisis.
El ingreso a diálisis en los pacientes con diabetes tipo 1 es mas precóz que en la población general, ya que ayuda a retardar la progresión de la retinopatía, la neuropatía, mejora el manejo metabólico, disminuye los síntomas de sobrecarga hídrica, buelve mas controlable la HTA, disminuye el efecto deletereo que las toxinas urémicas provocan al sistema nervioso autónomo.
Es un momento que genera depresión y ansiedad, por lo que el apoyo del equipo de salud mental es fundamental, asi como también la re-programación del plan alimentario e insulinoterapia.
Puede efectuarse hemodiálisis o diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Ventajas y desventajas de la hemodiálisis:
*Mayor extracción de solutos, comparados con la dialisis peritoneal.
*Menor pérdida protéica.
*Seguimiento médico mas cercano.
*Menor frecuencia de infecciones.
*Hay mayor dificultad para obtener accesos vasculares.
*Debe llevarse a cabo en una institución fuera del hogar.
Dialisis Peritoneal Continua Ambulatoria
*Se hace en el domicilio.
*Especialmente indicada cuando no hay accesos vasculares .
*Precisa de muchos cuidados por parte de familiares y paciente.
*Prescisa de curso de entrenamiento y evaluación.
*Mayor riesgo de infecciones (peritonitis)
TRANSPLANTE RENAL:
Puede llevarse a cabo en diabéticos, el desarrollo de nuevas drogas inmunosupresoras han permitido mayores éxitos, sin embargo, aún en los casos de mejor compatibilidad, la presencia de hiperglucemia buelve a generar las alteraciones renales típicas de la diabetes a los dos o tres años del transplante.
Para poder efectuar un transplante, debe tratarse de un paciente muy seleccionado, menor de 45 años, con donante cadavérico compatible, que comprenda el significado de optimizar el control metabolico y de permanecer inmunodeprimido. Lo ideal es efectuar un doble transaplante de páncreas y riñón, de esta forma se cura temporariamente la diabetes y la espectativa del implante renal es mayor.
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