Ante la necesidad de operar un paciente con diabetes tipo 1, debe efctuarse dentro de lo posible el riesgo quirúrgico al igual que en los pacientes no diabéticos y habra que tener consideraciones especiales, a fin de mantener la normoglucemia todo el tiempo que rodea a la cirugía (antes, durante y después). Incluso si hay una emergencia quirúrgica, que desencadena una cetoacidosis ( apendicitis), simepre se puede retardar un par de horas la intervención hasta corregir lo mas que se pueda la descompensación metabólica.
La cirugia en el diabético tipo 1 compensado no reviste mayor riesgo que en el no diabético.
La hiperglucemia postoperatoria, en cambio, favorece la descompensación metabólica e hidroelectrolítica, el tránsito hacia la acidosis, deteriora la función leucocitaria, favoreciendo las infecciones, se altera la función fibroblástica con retardo o anormal cicatrización. La hiperglucemia tambien favorece la isquemia.
Target: glucemias entre 100 y 150 mg% en todo el perioperatorio.
CIRUGIA PROGRAMADA:
1-Internar al paciente la noche anterior.
2-Programar el acto quirúrgico a primera hora de la mañana.
3-Ayuno de 12 hs, monitoreo glucémico cada 4 hs y correcciones con insulina corriente.
4-Suspender insulina de depósito nocturna (NPH- Lenta). En caso de usar ultralentas (Glargina), se puede reducir al 50% y efectuar correcciones cada 4 hs acorde al monitoreo.
5-En la mañana, antes de ir a quirofano, colocar via periférica con dextrosa al 5% a 28 gotas por minuto y en paralelo goteo de insulina con bomba o microgotero ( 500 SF + 50 UI de insulina regular). Perfundir en razón de 0.6 a 0.7 UI/ Kg/ día (P/Ej: Paciente de 70 Kg= 49 unidades / día, se logra a 21 ml/ minuto.)
6-Monitoreo glucémico horario y contrabalanceo entre aporte de glucosa e insulina, si el paciente esta bajo anestecia general monitoreo cada 30 minutos !!!!!!!!.
7-Post-operatorio, es preferible pasar al paciente a unidad de cuidados intermedios y seguir con insulinoterapia endovenosa.
8-Cuando hay recuperación de tránsito intestinal y comienza la ingesta oral, se puede comenzar la insulinoterapia por vía subcutanea ( insulina regular), reduciendo el goteo de insulina, pero sin suspenderlo por al menos dos horas. Monitoreo cada 4 hs, monitoreo de cetonas, ionograma.
9-Al día siguiente, si la alimentación es regular, se puede iniciar la insulinoterapia con insulinas intermedias (NPH) o ultralentas (Glargina), mas correciones con corrientes o recolocor la bomba de infusión continua, intentando volver al esquema prequirúrgico.
CIRUGIA DE EMERGENCIA:
En esta situación no se puede efectuar un riesgo quirúrgico reglado, pero siempre hay un par de horas para mejorar el estado metabólico del paciente (hiperglucemia por stress quirurgico generado por hormonas contrainsulares).
1)Tratar de recabar la mayor cantidad de datos en la historia clinica ( interrogando al paciente y a la familia)
Intentando descubrir que grado de macroangiopatia y microangiopatía padece el paciente (mayor riesgo)
2)Tomar muestra de sangre para hemograma, ionograma, urea, creatinina, hepatograma, glucemia, estado acido base y po2.
3)ECG previo y monitoreo ecardiografico intra-operatorio.
4)La cirugia se lleva a cabo en cualquier hora del día.
5)Vía periférica y/o central (control de PVC), goteo de glucosa 5% a 28 gotas por minuto, en paralelo goteo de insulina corriente.
6)Monitoreo cada 30 minutos y contrabalanceo insulina/dextrosa.
7)Post-operatorio: tratar de derivar el paciente a UTI o a terapia Intermedia las primeras 12 hs
8)Insulina endovenosa, hasta re-establecimiento del tránsito intestinal, luego subcutanea cada 4 hs ( insulina regular) y después de 24 hs o cuando sea posible insulinas de acción prolongada e iniciar el camino de volver al plan nutricional e insulínico previo a la insulina.
9)Si el paciente fué sometido a una cirugia de aparto digestivo y requiere alimentación parenteral progresiva, hay que ser muy cauto en el monitoreo y aporte de insulina (altas dosis).
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