DIABETES TIPO 1: Riesgo quirúrgico

La evaluación preoperatoria es una practica de rutina en nuestro medio, sin embargo las conductas son muy heterogeneas y van desde la simple practica de un ECG y una analítica de laboratorio, hasta estudios de provocacion de isquemia.

Sin embargo los pacientes con diabetes tipo 1 son de alto riesgo cardiovascular, la diabetes en si misma es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, por lo que si se trata de una cirugia programada, seria mandatorio extremar las medidas precautorias.

Si el paciente lleva menos de 10 años de antiguedad de la enfermedad y lleva buenos controles metabólicos, su riesgo es casi igual al de la población general (Riesgo de muerte 1 cada 3000 cirugias y si es un procedimiento simple como una hernioplastia, el riesgo esta al rededor de 1 cada 10000 cirugias).

Sin embargo a medida que la antiguedad de la diabetes tipo 1 es mayor, mayor es la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares, aún asintomáticos ( neuropatía), que puede aumentar el riesgo ante  la necesidad de una cirugía.

Las pruebas que se utilizan en una evaluación rutinaria (ECG, RX Torax,KPTT) tienen un bajo poder diagnóstico para detectar los pacientes en riesgo y puede suponerse que esas muertes, en su mayor parte, no serían evitables, aun mediante un extensiva evaluación pre-quirúrgica. ( Javier Mariani: " Evaluación Preoperatoria en Cirugia no Cardíaca").

Evaluación Clinica:

Una buena historia clinica puede ayudar a detectar factores de riesgo y tomar precauciones mayores e  informar al paciente sobre su riesgo aumentado.

Diabetes tipo 1, grado de control, registros de monitoreso, ultimas HbA1c, retinopatía, función renal previa, microalbuminuria, proteinuria , polineuropatía periférica, neuropatía autonómica, vasculopatía periférica,antecedentes de IAM, angipoplastias,CRM, angor, insuficiencia cardíaca, arritmias, medicación que esta recibiendo ( plan insulínico, beta bloqueantes, antiarritmicos, anticoagulantes, etc).

Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones cardíacas aún en ausencia de enfermedad cardíaca  conocida son: diabetes, disminución de la capacidad funcional, edad avanzada, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, EPOC.

También aumenta el riesgo el tipo de cirugíua a practicar: procedimientos vasculares, cirugias complejas y prolongadas en area toraxica, abdominal, cabeza y cuello, transplantes, etc.

" El IAM en el perioperatorio y la muerte cardíaca,  son las principales complicaciones generales de las cirugías no cardíacas".

Una enfermedad cardíaca activa o descompensada es una condición muy desfavorable para el pronóstico de una cirugía y su presencia, es indicación de manejo intensivo, pudiendo resultar en retraso o suspensión de el acto quirúrgico, hasta que se compense al paciente.

SCORE DE GOLDMAN REVISADO:

Goldman and col evaluaron 2893 pacientes con cirugía mayor  electiva no cardíaca e identificaron 6 predictores independientes de riesgo para complicaciones cardíacas mayores:

1-Cirugías de alto riesgo ( intraperitoneal, intratoráccica, cirugia vascular suprainguinal)

2-Historia de cardipatía isquémica ( IAM, test evocador de isquemia positiva, dolor precordial coronario, uso de nitratos, presencia de onda Q patológica en el ECG).

3-Historia de insuficiencia cardíaca.

4-Historia de enfermedad cerebrovascular.

5-Tratamiento preoperatorio con insulina.

6-Creatinina igual o mayor a 2 mg/ dl.

El estudio " Concordance of Preoperative Clinical Risk with Angiographic Severity of Coronary Arthery Disease ", publicado en Circulation, evaluó la correlación entre índices clinicos preoperatorios y hallazgos coronariográficos, encontrando: " La ausencia de cuatro factores de riesgo ( diabetes, angina previa, infarto previo e insuficiencia cardíaca) predijo con 96% de presición la ausencia de enfermedad coronaria severa".

Pongamos atención a que uno de estos factores de riesgo era la diabetes !!!!!!!!!!.

Respecto de la enfermedad valvular, la estenosis aortica severa ( area menor de 0.5 cm2), incrementa mucho el riesgo operatorio, por lo que debería procederse al reemplazo valvular o valvuloplastía antes de la cirugía general.

La capacidad funcional disminuida es tambien un importante factor de riesgo, los pacientes incapaces de alcanzar 4 METs en su vida diaria presentan mayor riesgo (1 a 4 METs: vestirse, caminar dentro de la casa, lavar platos).

Estratificación del Riesgo Cardíaco Acorde con el tipo de Cirugía:

ALTO RIESGO: (Riesgo de muerte cardiaca y IAM no fatal excede 5%)

*Cirugía Mayor de Emergencia.

*Cirugía Aórtica o Vacular Mayor.

*Cirugía Vascular Periférica.

MEDIANO RIESGO: ( Riesgo de Muerte cardiaca y IAM no fatal entre 1% y 5%)

*Endarterectomía Carotídea.

*Cirugía de Cabeza y Cuello.

*Cirugía Intratoráxica e Intraperitoneal.

*Cirugía Ortopédica.

*Cirugía Prostática.

BAJO RIESGO: (Riesgo de muerte cardiaca y IAM no fatal inferior al 1%)

*Procedimientos Endoscópcos.

*Procedimientos Superficiales.

*Cirugía de Cataratas.

*Cirugía mamaria.

*Cirugía Ambulatoria.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Los estudios complementarios pueden ser necesarios en ocasiones para la evaluación preoperatoria.

En los paciente con antecedentes cardiovasculares, si el paciente tiene una buena capacidad funcional y esta asintomático no se requieren evaluaciones especificas, sin embargo en los pacientes con diabetes tipo 1 de mas de 10 años de evolución siempre hay que sospechar la enfermedad coronaria silente.

Lo ideal es efectuar:

ECG de 12 derivaciones : Busqueda de secuela de IAM reciente, arritmias significativas (ritmo NO sinusal y extrasistolia ventricular frecuente = mas de 5 por minuto, especialmente si son polimorfas), trastornos severos de conducción AV no diagnosticados previamente.

Ecocardiograma: Para valorar fracción de eyección ( menos 35% mal pronóstico), Valvulopatías (Grado de estenosis Aórtica).

Ergometría : Las pruebas evocadoras de isquemia son de alto valor, los pacientes incapaces de alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca maxima, tienen  un riesgo aproximado del 25% de padecer un evento cardíaco post-operatorio.

Imágenes de Perfusión Miocárdica: La mayor utilidad del estudio de perfusión con talio-dipiridamol, se concentra en la estratificación de pacientes con riesgo moderado a alto.

FINALMENTE: Todo paciente diabético tipo 1 que se interviene quirurgicamente debe recibir monitoreo cardiológico intraoperatorio.