En el pasado se consideraba que el 30% de los diabéticos tipo 1 desarrollarían el estadio final del fallo renal, llegando a la diálisis, sin embargo desde la implementación del tratamiento optimizado de la enfermedad, el scrining temprano de la proteinuria y el advenimiento de nuevas insulinas, este porcentage a disminuído sustancialmente.
El advenimiento de esta complicación no suele aparecer antes de 10 años de enfermedad, su aparición precóz, debe hacer sospechar otra nefropatía concomitantes ( P/ Ej. lúpica)
En el DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) se demostró, que con tratamiento optimizado se podía reducir hasta en un 50% la aparición de esta complicación.
En su forma establecida, la nefropatía diabética se caracteriza por proteinuria, hipertensión arterial, edemas, insuficiencia renal progresiva ( una vez establecida, el clearence de creatinina desciende en razon de 1 ml por mes), en las formas severas puede verse un sindrome nefrótico grave.
Histopatologia:
Los cambios histopatológicos mas frecuentes de la nefropatía diabética son:
1-Glomeruloesclerosis nodular.
2-Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
3-Expansión del mesangio capilar.
4-Engrosamiento de la pared de las pequeñas arteriolas.
5-Depósitos de sustancia amiloide en la membrana basal.
6-Enfermedad tubulo-insterticial.
Los cambios tubulo-insterticiales, interfieren en la secreción de potacio e hidrogeniones,siendo responsables, en parte, de la hiperkalemia y la acidosis metabólica, que acompàña a la enfermedad renal del diabético.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
Inmediatamente luego del diagnóstico de la diabetes tipo 1, se puede detectar un aumento del flujo renal, filtrado glomerular y tamaño y peso de los riñones.
El aumento del filtrado glomerular, está relacionado con la magnitud de la hiperglucemia y el descenso de la misma, conlleva normalización paralela del filtrado.
La creatinina y urea, estan levemente disminuídas, durante la fase de hiperfiltración.
Luego de 2 o 3 años de enfermedad, pueden detectarse algunos cambios histológicos, como engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio capilar. Sin embargo, a pesar de estos cambios histológicos, el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular pueden permanecer elevados, pero sin proteinuria detectable.
La primera evidencia clínica de nefropatía diabética, es la aparición de micro-albuminuria. Esta se puede solicitar al laboratorio, el cual puede usar la técnica de ELISA o RIA. También hay tiras reactivas para tal fin en el mercado ( Immuno Dip, Micral Test), las cuales tienen una sensibilidad del 98%.
Debido a la importancia que tiene esta determinación, para el pronóstico del paciente, el resultado de las tiras, debe confirmarse en el laboratorio, e incluso en mas de una ocasión.Debe solicitarse anualmente, para ver como evoluciona y si el resultado fué negativo, para pesquizarla tempranamente cuando aparezca y poder intervenir oportunamente.
Muchos factores, pueden inducir microalbuminuria, incluyendo pobre control glucémico, sindrome febril, infecciones, ejercicio físico vigoroso.
La presencia de microalbuminuria, varía de un día a otro, por lo que el test debe ser repetido, al menos, en dos oportunidades.
Los pacientes con microalbuminuria positiva, estan en el primer estadío de la nefropatía diabética, llamada "nefropatía incipiente" y presentan un alto riesgo de progresión de enfermedad renal.
Sin intervención terapeútica, el 80% de los pacientes diabéticos tipo 1, aumentarán la proteinuria, en un 10% a un 20% por año, hasta desarrollar, la nefropatía clinicamente establecida entre 10 a 15 años.
La hipertensión arterial concomitante, acelera el desarrollo de la nefropatía, por lo que debe ser tratada agresivamente.
La microalbuminuria, ademas, es un marcador de riesgo "independiente" de enfermedad cardiovascular.
El riñón es el centinela de la vasculatura.
Detectar microalbuminuria positiva, no es solo estar ante el comienzo de la nefropatía diabética, sino que su presencia debe hacer sospechar enfermedad cardiovascular, debiendo reducir todos los factores de riesgo cardiovascular ( disminuir colesterol LDL *meta : 100 mg/ 100 ml*,aumentar colesterol HDL *meta: mayor de 45 mg / 100 ml*, iniciar terapia antihipertensiva * meta: menos de 130/ 80*, aumentar actividad física, cesar hábito tabáquico, etc)
Hay evidencia que la reducción de los niveles de colesterol, trae aparejada una disminución de la microalbuminuria. La microalbuminuria es un marcador de disfunción endotelial !!!!!!!!!!.
George. L. Rush University, Hipertension Center, Rush Medical College, Chicago.
Una vez que se llega al estadío de nefropatía establecida, con macroproteinuria, el filtrado glomerular ( clearence de creatinina), va cayendo progresivamente en razón de aproximadamente 1 ml por mes, salvo que haya una fuerte intervención terapéutica.
Hay una correlación lineal entre el aumento de la proteinuria y la caída del clearence de creatinina.
En ausencia de tratamiento adecuado, el 50% de los pacientes en este estadío, llegarán a la insuficiencia renal terminal, en un plazo aproximado de 10 años, a los 15 años el 75% de los pacientes estará en estas condiciones.
Dentro de los 2 años que siguen al aumento de la creatinina plasmática, el 50% de los pacientes, progresan a la insuficiencia renal.
Nefropathy in Diabetes, Diabetes Care, vol: 27, enero, 2004.
Siguiendo con la historia natural de la enfermedad, aparecen los síntomas y signos de uremia como letargo, nausea, vómito, palidéz, disminución del ritmo diurético, sobrecarga hídrica, edemas, derrame pericárdico, hiperkalemia.
La mayoría de los pacientes en la actualidad, reciben tratamiento apropiado antes de alcanzar el deterioro total del riñón, aún asi, se presenta un aumento de mortalidad, relacionada con complicaciones cardiovasculares.
Paralelamente con el fallo renal progresivo, hay un empeoramiento de la retinopatía, la neuropatía y la enfermedad macrovascular, que ensombrecen el pronóstico.
Estadío de la Nefropatía Diabética Según el Grado de Proteinuria:
Se puede expresar en mg dosados en orina de 24 hs, como así también, en microgramos por minuto ( orina de 4 hs), o en relación con la creatininemia, tomando una muestra al azhar, en microgramos por miligramo de creatinina.
NORMAL (ausencia de nefropatía): menos de 30 mg / 24 hs o menos de 20 microgramos / minuto o menos de 30 microgramos/ mg de creatinina.
Nefropatía Incipiente (Microalbuminuria): 30 a 299 mg/ 24 hs o 20 a 199 microgramos por minuto o 30 a 299 microgramos por miligramo de creatinina.
Nefropatía Clinica: igual o mayor de 300 mg por 24 hs o igual o mayor de 300 microgramos por minuto, o igual o mayor de 300 microgramos por mg de creatinina.
CLEARENCE DE CREATININA:
El clearence de creatinina es una prueba de laboratorio que permite estimar el grado de filtrado glomerular.
El valor normal oscila entre 120 ml/ minuto y 80 ml/ minuto.
Valores mas exactos son:
Hombre: 90 ml cada 1.73 m2 de superficie corporal.
Mujer: 84 ml cada 1.73 m2 de superficie corporal.
Hay muchos factores capaces de alterar estos resultados como el uso de diuréticos de asa, diuréticos tiazídicos, aminoglucósidos, anfotericina B, hiperingesta protéica, ejercicio violento.
Para calcularlo, se le hace juntar al paciente la orina de 24 hs y se toma una muestra de sangre en ayunas, hay muchas fórmulas matemáticas, pero la mas usada es la de Cockcroff-Gault:
Clearence Hombre = ( 140- Edad) x Peso ( Kg)
_______________________________
72 x creatinina Plasmática ( mg/ dl)
Clearence en la Mujer = El resultado de la fórmula anterior se multiplica por 0.85
PATOGENESIS:
Hay evidencia sugestiva, que la hiperglucemia per sé, estaría relacionada con el desarrollo de la nefropatía diabética:
1-En el momento del diagnóstico, biopsias efectuadas no mostraron cambios significativos.
2-Los cambios anatomopatológicos típicos del riñón diabético, se dan en todos los tipos de diabetes.
3-La nefropatía diabética, puede inducirse en varios modelos animales a los que se les provoca diabetes o padecen diabetes espontanea.
4-La nefropatía, reaparece tras un transplante, cuando los pacientes desarrollan hiperglucemia.
5-En animales diabéticos de experimentación, el tratamiento intensificado con insulina o el transplante de islotes, previene los cambios histopatológicos y puede incluso revertir algunas anomalías.
6-La mejoría del control glucémico, demora sustancialmente, la aparición de microalbuminuria y la progresión a macroalbuminuria. (DCCT: se demostró una reducción del 50% en aparición y progresión de la nefropatía, en pacientes diabéticos tipo 1 con tratamiento optimizado.
POSIBLE MECANISMO DEL DAÑO:
El mecanismo por el cual la diabetes tipo 1 daña el riñon, no se conoce con exactitud.
No se sabe si es la hiperglucemia per sé o algún evento metabólico, derivado de la hiperglucémia, que actuaría como disparador.
Se cree que puede existir una predisposición genética para la glomeruloesclerosis, pero esto es solo especulativo.
El aumento del flujo plasmático renal y la filtración glomerular, provocan una alteración hemodinámica dentro del riñón, lo cual generaría una hipertensión intraglomerular (esto no puede ser medido en humanos vivos).
Esta hipertención glomerular, sería el verdadero mediador de daño en la nefropatía diabética.
Con esta hipótesis, se usan medidas tendientes a revertir estas anormalidades hemodinámicas y ello ha provado ser útil, en retardar la progresión de la enfermedad renal en humanos con diabetes.
Remuzzi.G. Chronic Renal Diseases "renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition" Ann. Intern. Med. 2002.
Lewis.E.J.et all. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist ibesartan in patients with nephropaty due diabetes. N.Eng. J. Med., 2001
TESTEO DE NEFROPATIA:
La presencia de microalbuminuria, raramente ocurre, si la diabetes tipo 1, es de reciente diagnóstico o antes de la pubertad.
Lo ideal es solicitar el test de microalbuminuria, al comienzo de la pubertad y/o cuando la enfermedad lleve mas de 5 años de evolución.
A partir de ese momento hay que pedirla anualmente.
Estadíos de Nefropatía Diabética:
I-Hipertrofia Renal / Hiperfunción.
II-Lesión Renal, sin signos clinicos.
III-Nefropatía Incipiente.
IV-Nefropatía Establecida.
V-Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
Otras Afectaciones Renales en Diabetes Tipo 1: ( Empeoran severamente el pronóstico renal)
*Aterosclerosis de arterias renales.
*Necrosis papilar.
*Pielonefritis aguda y crónica.
*Uropatía Neurogénica Obstructiva
*Hipoaldosteronismo Hiporreninémico.
Necrosis Papilar en Riñón Diabético.
Uropatía Obstructiva Bilateral
CONCLUSION:
El screening anual para microalbuminuria, en pacientes con diabetes tipo 1, permite la identificación de quienes presentan nefropatía incipiente.
Mejorando el control glucémico, efectuando una agresiva terapia antihipertensiva, usando inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina precozmente ( aún en no hipertensos con microalbuminuria +), evitando usar drogas nefrotóxicas, tratando patologías concomitantes de la vía urinaria con presteza ( infecciones, obstrucciones, etc), evitando el uso de medios de contraste nefrotóxicos ( si no hay remedio usar hiperhidratación previa y posterior a la práctica), se podrá retardar muy efectivamente la progresión de la nefropatía a fases avanzadas.
Mogensen. C.E.Prevention of Diabetic Renal Disease, with special Reference to Microalbuminuria. Lancet, 1985.
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