En general, la paciente diabética tipo 1 bien controlada, es evaluada en forma ambulatoria periodicamente hasta el momento en que se programa el fin del embarazo ( sea por parto natural o cesarea), sin embargo hay situaciones que ponen en peligro el embarazo y la vida de la madre que exigen la internación de la paciente, las mas frecuentes son:
*Falta de adherencia al tratamiento.
*Pielonefritis.
*Nefropatía descontrolada.
*Hipertensión arterial no controlada.
*Pre-eclampsia.
*Oligoamnios.
*Presunción de disminución de vitalidad fetal (NST Test).
*Evento quirúrgico concomitante (embarazo ectópico, apendicitis).
Momento del Parto:
Lo ideal es esperar hasta las 38º semanas para evitar el sindrome de distress respiratorio del recién nacido.
En las ultimas semanas, se controla la vitalidad fetal a travez del NST test o con mayor complejidad, el perfil biofísico fetal (NST test + movimientos respiratorios fetales + movimientos fetales + calculo del volumen del liquido amniótico + tono fetal).
Trazado de non stress test
Normalmente el liquido amniótico va aumentando progresivamente hasta las 35º semanas ( 1000cc a 1500cc) y luego desciende hasta el embarazo a término ( 500cc a 800cc).
A las 38º semanas se debe inducir el trabajo de parto, si este no se presenta espontaneamente.
Se interna a la paciente en un centro obstétrico de adecuada complejidad ( donde este disponible una unidad de cuidados intensivos neonatales), se avisa al neonatólogo que puede nacer un niño con hipoglucemia neonatal, se convoca al diabetólogo para que este atento a las indicaciones específicas del cuidado metabólico de la madre, se le coloca un acceso venoso periférico, un goteo de dextrosa al 5% ( ya que las contracciones uterinas intensas, pueden generar una hipoglucemia en la madre).
Si la ecografia ha mostrado que nacerá un bebe con macrosomía ( mas de 4 Kg) se prefiere la operación cesarea, por el peligro de distocia de hombro del recién nacido durante el parto, con lesión permanente del plexo braquial.
Hay ocasiones en que no puede esperarse hasta la semana 38 por riesgo de muerte fetal, como ocurre en la paciente con vasculopatías, HTA no controlada, mal control metabólico, antecedentes de nacimientos prematuros, falta de adherencia terapeutica.
En esta situación hay que valorar la madurez fetal, efectuando amniocentesis, examen del líquido amniótico.
En el liquido amniótico hay componentes del complejo surfactante, lo que posibilita estimar el grado de madurez fetal.
La relación Lecitina/ esfingomielina aumenta hacia la semana 35º, cuando es igual o mayor de 2, se asocia con maduréz fetal pulmonar en el 98% de los casos. Con índices menores de 1.5, aproximadamente el 70% de los recién nacidos presentarán membrana hialina !!!!!!!!!.
También se puede dosar fosfatidilglicerol, se encuentra en menor cantidad en el líquido amniótico, pero cuando esta presente indica certeza de maduréz fetal pulmonar.
Si las pruebas del liquido amniótico confirman la maduréz fetal, se procede a la operación cesarea.
Caso contrario, hay que tratar de prolongar el embarazo ( siempre que no haya alta presunción de morbi-mortalidad materna: pre-eclampsia, empeoramiento brusco de la retinopatía proliferativa, insuficiencia renal).
Para acelerar la maduración fetal, se puede administrar a la madre glucocorticoides intramusculares, en semanas 24º a 33º. Esto genera hiperglucemia y aumenta el requerimiento de insulina.
Hay que internar a la madre en un centro obstétrico con la complejidad adecuada y quirófano disponible las 24 hs.
Lectura recomendada: "Obstetricia Práctica". Uranga Imaz, F.
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