INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO 1

Cuando el paciente debuta con la enfermedad, el objetivo principal del tratamiento es resolver la cetoacidosis (si esta presente), compensar la hiperglucemia, el déficit de fluídos, la alteración hidroelectrolítica e iniciar la insulinoterapia.
Al principio es usual comenzar con dosis que van de 0.50 a 0.75 U / Kg/ día e ir incrementando acorde al monitoreo glucémico, ya que en las primeras semanas, suele haber insulino-resistencia ( cetosis) que eleva el requerimiento hasta alrededor de 1.00 U / Kg/ día.
Una vez resuelta la cetoacidosis, se debe iniciar el tratamiento con insulinas de acción intermedia ( P/ej 2 dosis de NPH previo a desayuno y cena) o prolongada (P/ej 1 dosis de lantus por la noche) como aporte basal de la hormona, mas correcciones pre-prandiales con insulinas rápidas (insulina corriente) o análogos ultra-ràpidos (lispro). Junto a lo anterior debe comenzar un plan nutricional básico para el momento, conformado por una dieta sensilla, de facil digestibilidad, en razón de 25 Kcal/Kg/ día, repartida en 4 comidas y dos colaciones. Tambien es el momento de comenzar la educación diabetológica inicial (automonitoreo, autocolocación de insulina, monitoreo de cetonas en orina, principios fundamentales de alimentación, signos y síntomas de hiper e hipoglucemia, etc.)
Estas metas sensillas, deben lograrse antes de externar el paciente, recordando que para el es un mundo nuevo y complicado.

Lo habitual es comenzar con un plan de insulina en dos dosis, de las cuales el 75% se administra antes del desayuno y el 25% antes de la cena, pudiendo usar insulinas pre-mezcladas (P/ej 80% NPH + 20 % corriente).
Ejemplo: Paciente de 14 años. Peso: 50 Kg, necesitara una 50 UI de insulina en 24 Hs, se puede empezar con una mezcla 80/20 , colocandole 38 UI antes de almuerzo y 12 UI antes de cena.

Tambien se puede iniciar con un análogo de acción prolongada en un 50 % o 60% de la dosis total calculada a la hora de irse a dormir en la noche (basal) y el 40 % restante darla en forma pre-prandial, antes de desayuno, almuerzo y cena, con insulina corriente o un análogo ultra-rápido.
Ejemplo: Paciente de 14 años. Peso 50 Kg, necesitara unas 50 UI en 24 hs, se puede colocar 30 UI de Glargina a las 23 hs y darle Lispro antes de desayuno (4 UI), antes de almuerzo ( 8 UI) y antes de cena
(8 UI), siempre teniendo en cuenta los monitoreos glucémicos.
En este último caso será prudente dar dosis mas pequeñas antes de almuerzo y cena en las primeras 24 hs e ir viendo la respuesta terapéutica, con ajuste de dosis en días subsiguientes.

Dentro de las primeras semanas del diagnóstico, comienza a ceder la insulinoresistencia y a la vez hay una recuperación de la masa de celulas beta remanente, con la aparición de reiteradas hipoglucemias que obligarán a efectuar una disminución progresiva de la dosis de insulina aplicada. Esto se conoce como "Fase de Remisión o Luna de Miel". Es importante informarle al paciente y su familia que esto es transitorio, puede extenderse por algunos meses, pero luego el requerimiento insulínico volverá a aumentar, a fin de no crear falsas espectativas de "no necesidad de insulina permanente" y siempre debe seguirse colocando la mayor dosis que no cause hipoglucemia, para preservar las celulas beta remanentes el mayor tiempo posible .
En este estadío pueden llegar a utilizarse dosis que van de 0.1 a 0.5 UI/ Kg/ día.

Tratamiento a largo plazo:

Una vez que el periodo de remisión ha finalizado, los requerimientos de insulina en niños pre-púberes y adultos oscila entre 0.5 UI / Kg/ día y 1.0 UI/ Kg/ día, mientras que los adolescentes en etapa puberal requieren hasta 1.5 UI/ Kg/ día, debido al rápido crecimiento y a los cambios hormonales propios de la edad.
Una vez que se elige un régimen insulínico, este puede modificarse con el tiempo, a fin de lograr mas adherencia del paciente, acorde a los factores psico-sociales-económicos de cada uno en particular ( escuela , trabajo, situación familiar, capacidad de aprendizaje, predisposición para lograr metas , etc), pero siempre en el ánimo de optimizar todo lo posible el tratamiento y teniendo en cuenta los automonitoreos cotidianos.
Un monitoreo "ideal" incluiría diariamente antes de desayuno, antes de almuerzo, 2 hs después de almuerzo, antes de cena, 2 hs después de cena. Al menos una vez a la semana un control en medio de la noche a las 0.3 o 0.4 Hs (esto en países como Argentina que los horarios antes mencionados corresponden a: desayuno 0.8 hs, colación: 10:00 hs, almuerzo: 13:00 Hs, merienda: 18:00 hs, cena: 21:30 hs, colación: 24:00 hs ).
La secreción fisiológica de insulina se presenta con una liberación basal sostenida, acompañada de picos de secreción en relación con el ingreso al torrentre circulatorio de la glucosa que proviene de la alimentación.
Los distintos regímenes de insulinoterapia tratan de emular este modelo normal, intentando estar lo mas cerca de lo fisiológico (pero como el matenimiento de la glucemia es multifactorial, con intervencion de varias hormonas pro y contra-regulatorias, esto no puede igualarse totalmente).
La mejor forma de copiar los picos de secresión de insulina relacionados con la ingesta es administrar análogos ultrarápidos inmediatamente antes de cada comida (Lispro, Aspartamo, Glusina), si se usa insulina corriente, esta deberá aplicarse 30 minutos antes de cada comida.
La secresión basal de insulina que corresponda al 50% de la dosis diaria, puede lograrse con un análogo de acción prolongada (Glargina o Detemir) o con una bomba de infusion continua de insulina pre-programada con insulina regular (corriente) o lispro.
La desventajas de Glargina y Detemir son : por tener acción en meseta (sin pico), no cubre el horario de colaciones, no pueden ser mezcladas con otra insulina en la misma jeringa, son mas costosas y por ahora no estan recomendadas en el embarazo.
El uso de insulinas intermedias (NPH-Lenta) como dosis basal, antes de desayuno tiene un pico a las 10 hs de administrada (si se coloca a las 08:00 hs, el pico se tendrá a las 18:00 hs) lo cual coincide con la merienda de las 18:00 hs. En este caso deberá darse otra dosis de NPH antes de cena par completar el efecto basal hasta el día siguiente.
Otra forma mas sofisticada de emular el efecto fisiológico de insulia, es el uso de bombas implantables intra-peritoneales de infusión continua, que se pueden comandar y programar a travéz de un control remoto, en este caso la insulina regular se absorve en el peritoneo e ingresa a la circulación potal para ejercer sus efectos, esta todavia en fase experimental.